La chimiothérapie et l'immunothérapie

La placee de l'immunothérapie selon les recommandations actuelles

Un rationnel fort...

Au moins cinq études randomisées indépendantes ont constamment rapporté un bénéfice de survie avec l’ajout d’une immunothérapie par un anti-PD1 comparé à la chimiothérapie habituelle.

L'association chimiothérapie à base de sels de platine et pembrolizumab

C'est un nouveau standard de traitement de 1ère ligne des patients atteints d'un cancer de l'œsophage ou de la jonction oeso-gastrique (Siewert 1, HER2 négatif si adénocarcinome), localement avancé non résécable ou métastatique, avec un CPS ≥10.

L'association chimiothérapie à base de fluoropyrimidine et de platine et nivolumab en association avec une chimiothérapie

C'est maintenant un traitement de 1ère ligne des patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage avancé, récidivant ou métastatique, non résécable, avec une expression des cellules tumorales PD-L1 (TPS) ≥ 1 %*.

 

* Expression du ligand L1 du récepteur PD1 ; PDL1 exprimés dans les cellules tumorales et les cellules du système immunitaire (lymphocytes, macrophages)
Score CPS « Combined Positive Score » - prévalence 6 % CPS ≥1 dans les cancers gastriques - CPS = nombre de cellules PDL1+ divisé par le nellules tumorales viables x 100
Score TPS « tumor proportion score » - prévalence 12 % TPS ≥1

Un moyen important dans la lutte contre ce cancer....

LE PRINCIPE

La chimiothérapie est un traitement systémique, par opposition aux traitements locorégionaux comme la chirurgie ou la radiothérapie du cancer. 
Le traitement est à base de médicaments qui a été découvert au cours des années 1940. C’est un traitement systémique parce qu'il intéresse le corps tout entier. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale.

Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. La particularité de ces drogues est qu'elles sont toxiques sur toutes les cellules capables de se diviser. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à la duplication des cellules et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).

EN PRATIQUE...

La chimiothérapie est administrée en cycles. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments.
La durée totale d'une chimiothérapie est variable selon les schémas thérapeutiques utilisés. La durée du traitement est de six mois minimum.

@ Pour en savoir plus, allez à :
LA CHIMIOTHÉRAPIE

Les protocoles usuels de chimiothérapie

UNE POLY-CHIMIOTHÉRAPIE, LE PLUS SOUVENT...

Les associations de médicaments anticancéreux permettent de prévenir le développement rapide de cellules tumorales résistantes aux médicaments. De plus, les associations sont plus efficaces que la monothérapie.
La chimiothérapie première (néo-adjuvante) permet d'obtenir une réduction du volume tumoral, ce qui facilite ensuite le geste chirurgical. Elle s'adresse aux formes plus étendues de cancer et à celles qui s'accompagnent de métastases.

LES LIGNES DE TRAITEMENT

De première ligne...

Les dérivés du platine, le cisplatine, l'oxaliplatine ou plus rarement, le carboplatine, sont très souvent utilisés en association.

  • Le FC : 5- FU 800 mg/m² en perfusion continue par pompe de J1 à J5 + Cisplatine 100 mg/m² à J1 ou J2 (4 cures programmées aux semaines 1, 5, 8, 11)
  • Le FOLFOX4 : oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h + acide folinique à J1 + LV5FU2 simplifié - séquence tous les 14 jours.
  • Le FEC : 5- FU + Epirubicine + Cisplatine 100 mg, a prouvé son efficacité, en particulier sur la qualité de vie
  • Le LV5FU -cisplatine
  • Le CarboTaxol : Carboplatine : AUC 2 mg/ml + Paclitaxel (Taxol™) : 50 mg/m²
  • La navelbine ± cisplatine

On peut aussi vous proposer une chimiothérapie comportant une association "FULFOL"  qui comprend, le 5 Fluoro-Uracile associé à de l’acide folinique. La mitomycine C (Amétycine™) est, maintenant, plus rarement proposée

De seconde ligne ou de rattrapage

Les options récentes vont permettre aux médecins de mieux contrôler l’évolution de la maladie. On peut citer :

  • La gemcitabine (Gemzar™) ou la vinorelbine (Navelbine™).
  • Les dérivés du 5-FU en association avec d’autres produits pour les optimiser comme les trois produits actifs par voie orale qui sont : l’UFT™, le TS1™ et la capécitabine (Xéloda™).

Les taxanes, comme le Taxol™ et le Taxotère™, ce sont révélés efficaces dans le traitement des formes évoluées de la maladie ou pour contrôler des malades en rechute.

  • Le FLOT : 5FU, Leucovorine, Oxaliplatine et Taxotère™ à J1, plus efficace que le schéma ECF / ECX dans les adénocarcinomes gastriques et de la jonctio
  • Le FOLFIRI : acide FOLinique + 5- F U + IRInotécan (Campto™) 180 mg/m² + oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique à J1 + LV5FU2 simplifié à répéter tous les 14 jours

Chimiothérapie néoadjuvante ou de prévention et adjuvantes

La chimiothérapie première est débutée avant l’opération et l’objectif du traitement est d’obtenir une diminution de la taille de la tumeur et, éventuellement, des ganglions permettant à certains patients de bénéficier d’une opération. Cette approche semble très intéressante pour le traitement des adénocarcinomes du tiers inférieur de l’œsophage.

La chimiothérapie adjuvante est débutée après l’opération et son objectif est de traiter les micro-métastases et de détruire les cellules cancéreuses qui auraient peut s’échapper lors de l’opération ou celles qui se seraient déjà disséminées en dehors de l’œsophage. C'est une option pour les adénocarcinomes.

LE TRAITEMENT PAR RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE (RCT)

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT...

C'est d’améliorer le contrôle local ou général de la maladie en administrant un traitement n’augmentant pas les complications postopératoires. Le traitement vise à :

  • Réduire la taille de la tumeur et l’envahissement local et augmentant, ainsi grandement, les possibilités chirurgicales
  • Traiter les micro-métastases des ganglions et des vaisseaux lymphatiques
  • Diminuer la dissémination des cellules cancéreuses durant l’opération

 LES MODALITÉS D'ADMINISTRATION

Ce traitement combiné est proposé pour diminuer le risque de rechute de la maladie. Différentes combinaisons de traitements ont fait l’objet d’essais thérapeutiques internationaux. Ainsi, la radiothérapie et la chimiothérapie, seules ou en association, ont été étudiées en situation :

  • Néoadjuvante, c’est-à-dire que le traitement est donné avant l’opération (préopératoire). Ce traitement est devenu un "standard" pour les formes localement évoluées de la maladie. Il comprend
    • Du carboplatine hebdomadaire associé au paclitaxel (Taxol)ou CarboTaxol
    • Une dose de radiothérapie de 41Gy délivrée en.23 fractions (5 fractions/semaine) chaque semaine pendant 5 semaines
  • Adjuvante, c’est-à-dire après l’opération (postopératoire)
    • Une radiothérapie à la dose de 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy
    • Une chimiothérapie associant le 5-Fluorouracile continu et l'oxaliplatine (FOLFOX modifié).
  • De maladie avancée mais non métastatique, avec indication de radio-chimiothérapie exclusive, il existe deux options validées, soit le protocole 5FU - cisplatine « Herskovic » soit le schéma FOLFOX (6 cures) et radiothérapie.

L'immunothérapie

GLOBALEMENT 

La stimulation des défenses de l’organisme par des médicaments stimulant le système de défense (immunostimulants) est une option thérapeutique possible surtout en cas de tumeurs présentant de nombreuses anomalies des gènes.


Le nivolumab est un anticorps monoclonal humain de type IgG4 anti-PD-1, qui prévient la transformation du lymphocyte T effecteur en lymphocyte T cytotoxique.  
Deux études de Phase 3 ont montré l'intérêt de ce traitement pour le traitement des cancers de la jonction gastro-œsophagienne en échec thérapeutique
Il est homologué pour le traitement des cancers épidermoïdes en seconde ligne lorsque la chirurgie n'est pas possible.
Plus récemment, ce médicament en association avec la chimiothérapie vient d'être autorisé en traitement de première ligne après les résultats positifs de l'étude CheckMate 649 phase 3.
Il est homologué, en France, en monothérapie dans le traitement adjuvant des patients adultes atteints d’un cancer de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique et qui ont une maladie résiduelle après une radiochimiothérapie néoadjuvante antérieure et une résection complète (R0 post-chirurgie) dans les 4 à 16 semaines. 
La posologie est : nivolumab 240 mg sur 30 minutes toutes les 2 semaines pendant 16 semaines, puis 480mg 30 minutes toutes les 4 semaines pour une durée totale d’un an
 

C'est un inhibiteur du ligand du récepteur PD1. Le pembrolizumab est aussi en développement en traitement des malades ne répondant plus autres thérapies. Les résultats de l'étude de Phase-II sont positifs.
L dose de pembrolizumab est 200 mg sur 30 minutes toutes les 3 semaines.

Avant, pendant et après ...

AVANT, LES PRÉCAUTIONS A PRENDRE

Pourquoi ?

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges, ou plus précisément, le taux d’hémoglobine, est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.

Anticiper les problèmes…

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

EN RÉSUMÉ 

 

 


POINTS IMPORTANTS

FAIRE UN BILAN SANGUIN VÉRIFIER 

  • Éliminer une infection
  • Détecter une porte d’entrée aux infections comme une infection dentaire
  • Détecter une maladie du cœur, des poumons, des reins et du foie . 
  • NFS : nombre de globules blancs (leucocytes) et de polynucléaires neutrophiles ; nombre de plaquettes, nombre de globules rouges
  • La fonction du foie : bilirubine et transaminases
  • La fonction du rein : créatinine

 

 

 

 

LES ABORDS VEINEUX ET LES CATHÉTERS

POURQUOI ?

La chimiothérapie est souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont injectés dans cette veine grâce à une perfusion.

Une perfusion est une poche de plastique remplie de liquide et placée en hauteur pour que le liquide coule dans un tube de plastique fin et flexible (ou tubulure) qui relie la poche à l’aiguille de la veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont soit dilués dans le liquide de la poche, soit injectés dans la tubulure par l’intermédiaire d’une seringue.

L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants :

  • Une durée de perfusion courte pour chacun des médicaments.
  • Un nombre prévu réduit d’injections.
  • Un bon capital veineux.


LES CATHÉTERS CENTRAUX


Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à plus forte raison sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
 
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située dans une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters à la peau


Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.)


Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir, ou chambre, qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales. 

LE POUR ET LE CONTRE ...

Les avantages et les désavantages des deux types de cathéters sont résumés dans le tableau ci-dessous :

 

 

  CATHÉTERS À LA PEAU

CHAMBRE

Nombre de tuyaux

1 à 3

1

Maintenance

Tous les jours

Utilité mise en question

Restriction d’activités

Douche, natation

Aucune

Prises de sang

Aisées

Peu fiables

Accès

Externe

Aiguille

Débit

Fonction du diamètre du tuyau

Complications

Possibles

Plus rares

Ablation

Facile en ambulatoire

Petite intervention

 

Mise à jour

5 août 2022