Le carcinome de Merkel

Une tumeur rare de la peau...

AFFECTE LES SUJETS ÂGÉS

Le carcinome à cellule de Merkel (CCM - cellules décrites par Friedrich Sigmund Merkel en 1875) est une tumeur cutanée agressive d'origine neuroendocrine rare mais dont la fréquence est en forte augmentation.
Dans les pays occidentaux, l’incidence du carcinome à cellule de Merkel est estimée à 0,3 pour 100 000 personnes/année, soit environ 500 nouveaux cas par an en France.
C'est une tumeur du derme dérivée des cellules de Merkel, à haut potentiel métastatique, observée dans les populations à peau claire.

CE QUE L'ON A APPRIS RÉCEMMENT...

L'immunodépression
L'évolution de l'incidence est à mettre au compte de l'augmentation du nombre de patients présentant une immunodépression, que la cause soit médicamenteuse (greffe, maladie auto-immune), liée à une hémopathie ou au VIH ainsi qu'au vieillissement des populations.

Un virus
Il a été mis en évidence des séquences d’ADN d’un nouveau virus appelé Merkel cell-polyomavirus (MCV ou MCPyV) présent dans huit tumeurs de Merkel sur dix. Les chercheurs ont montré que l’ADN de ce virus était intégré au génome tumoral et que cette intégration précédait l’expansion tumorale suggérant que le virus pourrait être l’inducteur de la carcinogenèse.

L'arsenic
L’exposition à l’arsenic a été mise en lien avec le CCM, ce qui pourrait avoir une importance chez les anciens travailleurs de la vigne.

Les signes et symptômes

CLINIQUEMENT

La présentation de la maladie est variable et ressemble souvent au mélanome
Habituellement, il s'agit d'un nodule sous-cutané non douloureux, érythémateux, lié au plan superficiel, sur le visage ou le cou d’une personne de peau claire et d’âge avancé.
Parfois, il peut être d'aspect kystique, ou de plaques.
La couleur de la lésion est variable, allant du rose-rouge au bleu/violacé en passant par des couleurs plus proches de celle de la peau normale .

Le siège habituel de la lésion
On la retrouve, dans la moitié des cas, sur les zones photo-exposées du visage et du cou. Plus rarement, on peut la retrouver sur les extrémités, le tronc et les fesses.

LE DIAGNOSTIC

Il est fait par l'examen au microscope des tissus de la tumeur à l'occasion d'une biopsie qui doit être "excisionelle", c'est-à-dire qu'elle enlève toute la tumeur.
Des marquages spécifiques pour la cytokératine 20, permettent un diagnostic dans plus de 90 % des cas.
Les cellules tumorales sont aussi positives pour les granules neuroendocrines.

Le bilan pré-thérapeutique

LA STADIFICATION

La définition du stade de la maladie a des implications pronostiques et conditionne la proposition thérapeutique.
La classification le plus souvent utilisée est celle de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) qui prend en compte la taille de la tumeur primaire (T < 2cm ou T ≥2cm), l’existence d’une atteinte ganglionnaire (N) régionale ou la présence de métastases (M) à distance.

LE BILAN

Le bilan d’extension initial comprend un examen clinique, une échographie des aires ganglionnaires de drainage de la tumeur et un scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral.
 

Le traitement

AUX STADES I & II

A ces stades de la maladie, le traitement associe une exérèse chirurgicale et une radiothérapie du site tumoral.

AU STADE III

Ce stade définit par l'existence d'une atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. On les recherchera par la technique du ganglion sentinelle .
Le traitement comporte l’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive, le curage ganglionnaire de l’aire de drainage et une radiothérapie du site tumoral initial et du site ganglionnaire locorégional.
La dose de radiothérapie habituellement utilisée au niveau du site ganglionnaire est de 50 à 60 Gy.
Une chimiothérapie complémentaire est parfois proposée.
En cas de récidive ou chez les patients avec une maladie localement avancée, une radio-chimiothérapie, radiothérapie plus cyclophosphamide, doxorubicine ou épirubicine et vincristine ; ou cisplatine et étoposide est option envisageable.

AU STADE IV

Les métastases à distance sont fréquentes dès le diagnostic initial. Les organes les plus souvent affectés sont le foie, l’os, le poumon, le cerveau et la peau.
En première ligne, les deux protocoles le plus souvent utilisés sont soit l’association carboplatine + étoposide, soit l’association cyclophosphamide + doxorubicine + vincristine.

MAINTENANT L’IMMUNOTHÉRAPIE CIBLÉE...

Ce qu'a montré la recherche clinique

Un essai qui évalue les effets du nivolumab en néoadjuvant rapporte une réponse pathologique tumorale complète ou majeure chez 61% des patients et une absence de rechute après 1 an de suivi pour 72% des patients.
L’étude internationale JAVELIN menée avec l’avélumab en seconde ligne dont les résultats rapportent chez des patients atteints d’un carcinome de Merkel métastatique et lourdement pré traités une amélioration très significative de la survie globale.

Le Bavencio™ (avélumab)

C’est un anticorps humain dirigé contre PD-L1 (programmed death ligand-1), ligand de la protéine de mort programmée.
Ce médicament est homologué pour le traitement, en monothérapie, des patients adultes atteints de Carcinome à Cellules de Merkel métastatique.
La dose recommandée en monothérapie est de 800 mg à administrer par voie intraveineuse pendant 60 minutes toutes les 2 semaines.
L’administration doit être poursuivie jusqu’à la progression de la maladie ou l’apparition d’une toxicité inacceptable.

Mise à jour

21 novembre 2018