Symptômes & Diagnostic

Les signes cliniques

LES MÉTASTASES OSSEUSES PEUVENT ÊTRE ASYMPTOMATIQUES

Assez souvent les métastases osseuses sont indolores et découvertes de façon fortuite sur le bilan d'extension ce qui explique que les médecins les recherche systématiquement et plus particulièrement dans certaines situations comme par exemple :

• Avant de prendre la décision d'une thérapie lourde car leur présence peut remettre en question la pertinence de ce type de traitement
• Lorsqu’un marqueur tumoral est très élevé, comme, par exemple : le PSA, en cas de cancer de la prostate ou le CA 15-3, dans le cancer du sein
   

Il faut savoir que cette situation est variable selon la localisation de la tumeur primitive, rare, en cas de cancer prostatique, chez une malade sur deux, en cas de cancer du sein.
De ce fait, la recherche de localisations osseuses est dans la plupart des cas, en l’absence de symptômes, non justifiée.

DES DOULEURS

C’est la manifestation la plus fréquente. Son mécanisme est complexe car il mêle des phénomènes  inflammatoires, des micro-fractures et, parfois, des atteintes nerveuses.
Elles sont fugaces au début puis deviennent continues, intenses et perturbant le sommeil.
Dans ce cas, un traitement majeur pour calmer la douleur sera mis en place par l'équipe soignante. Elles peuvent s'accompagner par une altération de l'état général.

LES FRACTURES PATHOLOGIQUES

Elles représentent une complication, parfois révélatrice dans 5 à 15 % des cas. Elles affectent, le plus souvent, le rachis, le bassin, les fémurs, les humérus.
Elles posent des problèmes orthopédiques qui seront pris en charge, selon le cas, en chirurgie orthopédique ou en radiothérapie.

LES COMPRESSIONS NEUROLOGIQUES

Elles se traduisent par des douleurs mais très différentes des douleurs osseuses et des déficits neurologiques. Ce sont des urgences cancérologiques qui se rencontrent dans 10 à 25 % des cas.
Les compressions de la moelle épinière (médullaires) ou de la queue de cheval (nerfs faisant suite à la moelle épinière et situés dans le canal rachidien) doivent être levées dans les 48 heures. Le traitement associe des corticoïdes, parfois une radiothérapie ou un geste chirurgical en urgence.

L’HYPERCALCÉMIE

C’est aussi une urgence. Il implique une réhydratation massive, une corticothérapie et l’utilisation de bisphosphonates par voie intraveineuse.

Comment se révèle une métastase osseuse ?

Le bilan diagnostique

QUAND ?

Ce bilan n’est pas systématique pour tous les cancers mais sera réalisé s’il s’agit d’un cancer réputé ostéophile. Dans les autre cas, il sera entrepris en cas de signe d’appel, cliniques.

COMMENT ?

Le dosage de la calcémie
L’hypercalcémie peut prendre différentes formes, d'asymptomatique jusqu’à menaçante pour le pronostic vital.
L'hypercalcémie maligne est lorsque la calcémie corrigée est supérieure à 3,5 mmol/L [Calcémie corrigée (mmol/L) = calcémie mesurée (mmol/L) + [(40-albuminémie en g/L) /40]

La scintigraphie osseuse
Elle utilise les bisphosphonates technétiés. Elle est très sensible (faux négatif 8%), permettant un diagnostic très précoce (avant la traduction radiologique) car elle peut détecter une lésion de 2 mm mais est peu spécifique (faux positifs 40 à 50 %).
L'image obtenue est la traduction d'un foyer d’hyperfixation correspondant à une activité ostéoblastique augmentée, au site de la métastase

L’IRM
Cette technique à un intérêt particulier et représente l'examen de référence pour l’étude du rachis.
Elle permet une excellente visualisation des lésions osseuses. Elle montre des images sombres en T1, du fait de la présence d’eau dans les cellules tumorales.
Elle sera demandée devant toute atteinte vertébrale car elle permet d’estimer la solidité du mur postérieur et de l’arc postérieur de la vertèbre et de rechercher une éventuelle atteinte épidurale. De plus, c'est l'examen de référence devant toute suspicion de compression médullaire.

Les autres méthodes
Les radiographies et la tomodensitométrie peuvent être très utiles dans certaines localisations et pour évaluer le risque de fracture, surtout au niveau des os longs.

Quel(s) examen(s) pour quel objectif...

1. Bilan d’extension, évaluation de la réponse au traitement : scintigraphie osseuse ou TEP scanner
2. Identification du risque fracturaire : radiographie standard (os long, corticale), scanner (bassin , rachis) et scintigraphie osseuse couplée au TDM
3. Evaluation du risque de compression radiculaire ou médullaire ( recherche épidurite) : IRM, scanner : évaluation du risque de compression de la moelle épinière (médullaire) en cas de fracture/tassement et pour le cancer de la prostate, TEP à la Choline
4. Le tout couplé à l'évaluation de la calcémie 

Mise à jour

12 juillet 2022