Les métastases cérébrales

Une métastase

HISTORIQUEMENT

Le terme métastase, du grec metastasis « je change de place », est apparu au XVIème siècle pour désigner les tumeurs secondaires à une tumeur primitive. Ce phénomène est individualisé en tant qu’objet de recherche à partir de 1889, date de la publication dans le Lancet par J. Paget de l’hypothèse "seed and soil" [voir plus bas].

ACTUELLEMENT

Le processus métastatique est défini comme "une dissémination de cellules néoplasiques dans un site secondaire (ou de plus grand ordre) non contigu et distant, au sein duquel ces cellules prolifèrent pour former une masse extravasculaire de cellules incomplètement différenciées.
Les métastases cérébrales représentent la majorité des tumeurs intracrâniennes.

C'est fréquent...

C'EST FRÉQUENT AU COURS DES CANCERS

Les métastases cérébrales représentent la troisième maladie neurologique en termes d’incidence avec plus de 30 000 nouveaux patients par an en France.
On estime que 30 % des patients souffrant d'un cancer systémique sont susceptibles d'en développer.
Leur incidence à tendance à augmenter passant de 7 à 10 patients pour 100 000 entre 1987 et 2006, selon des statistiques suédoises.
L’âge au diagnostic des métastases cérébrales est d’environ 63 ans.
Il est variable d’un cancer à l’autre : 40 à 49 ans pour le cancer du poumon, de 50 à 59 ans pour les cancers colorectaux et les cancers du rein et le mélanome
Le cancer du sein présente une incidence plus élevée dans la tranche d’âge la plus jeune (20 à 39 ans).

QUELS CANCERS PRIMITIFS ?

Bien que n'importe quel cancer puisse métastaser dans le cerveau, le risque de développement de lésions cérébrales est très important dans le cancer du poumon (incidence de 20 %) et significatif en cas de mélanome (7 %), de cancer du rein (6,5 %) ou de cancers colorectaux (2 %).
Pour le cancer du sein, l’incidence  des métastases cérébrales varie de 5 à 20 % selon les études. Elle varie également avec le sous-type histologique et certaines études rapportent une incidence de métastases cérébrales de 36 % dans les formes HER2 positives ainsi que dans le cas des cancers dits "triple négatifs"...

POURQUOI ?

À l’état physiologique, 15 % du flux sanguin irrigue le cerveau...

Les lieux privilégiés de dissémination métastatique sont les zones cérébrales très irriguées :

• Les hémisphères cérébraux, en particulier au niveau de la jonction substance grise-substance blanche (80 %)
• Le cervelet (15 %)
• Le tronc cérébral (3 %).

Cependant, un tel phénomène, purement mécanique, n’explique cependant pas le tropisme cérébral variable des différents cancers.
Les cellules métastatiques d'une tumeur au cerveau ressemblent aux cellules de l'organe de la tumeur initiale et non aux cellules du cerveau. Par exemple, si une tumeur a commencé dans le sein et s'est étendue au cerveau, les cellules de la tumeur cérébrale ressembleront à des cellules anormales du sein et non à des cellules anormales du cerveau.

À QUEL ENDROIT DU SYSTEME NERVEUX ?

Dans plus des trois quart des cas, elles siègent dans les hémisphère cérébraux. Beaucoup plus rarement, elles affectent le cervelet (15 % des cas) ou le tronc cérébral (5 % des cas). Elles sont souvent multiples.
Elles se développent à la jonction de la matière grise et de la substance blanche.

Les métastases cérébrales ne sont pas obligatoirement symptomatiques.….

Dans les études cliniques, elles sont retrouvées chez environ 10 % des patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral systématique.
Dans la moitié des cas, le diagnostic est évoqué par la présence de maux tête, matinaux, souvent intenses, des nausées, auxquelles sont associés des signes neurologiques variables, en fonction de la localisation dans le cerveau de ou des métastases.
Souvent, le début est brutal en raison :
 

• D’une crise d'épilepsie (crise comitiale), révélatrice chez 15 à 40 %
• D'une hémorragie intratumorale chez 15 % des patients. Les manifestations miment parfois un accident vasculaire cérébral.
• D’une hypertension intracrânienne par blocage de la circulation du LCS.

Le diagnostic est confirmé grâce à une IRM cérébrale.

Les facteurs clés liés à l'émergence de métastases cérébrales...

LES TRAITEMENTS de fond

DES ÈVOLUTIONS RÈCENTES

Durant de nombreuses années, le traitement standard des métastases cérébrales était la radiothérapie encéphalique en totalité.
Désormais, les options thérapeutiques dépendent de la présentation des métastases cérébrales : nombre, présence de nécrose, localisation à risque vital ou fonctionnel, de la maladie extra-cérébrale, de l’état général du patient et du pronostic estimé.

LES MODALITÉS DE TRAITEMENT

Elle sont été précisées par groupe de travail constitué de neuro-oncologues, neurochirurgiens, radiothérapeutes et oncologues dans le cadre de l’Association des neuro-oncologues d’expression française ( ANOCEF ).
Le traitement dépend tout d'abord du nombre de métastases, selon qu'elles sont uniques, qu'il y en a moins de de 5 ou qu'il s'agit de métastases multiples.
Il est, en outre, fonction de l'organe où le cancer a commencé et de son extension ainsi que d'autres facteurs comme l'âge, l’état de santé général et la réponse aux traitements précédents.
 

LA CHIRURGIE

Les indications
Elle est indiquée chez des patients en situation « curative » dont l’objectif est de traiter radicalement l’ensemble des localisations du patient. En pratique, les patients doivent être en bon état général, la tumeur primitive doit être contrôlée, la lésion doit être accessible chirurgicalement dans des conditions de sécurité fonctionnelle satisfaisante permettant une exérèse radicale avec une marge de sécurité suffisante.
Elle peut être aussi indiquée en situation palliative sur une lésion entraînant une symptomatologie clinique entravant la qualité de vie du patient et qui peut être améliorée par la chirurgie.

Les techniques
Les interventions neurochirurgicales sont réalisées dans la plupart des cas sous IRM de neuro-navigation et sous microscope opératoire. L’IRM de neuro-navigation permet de guider le geste chirurgical, de centrer la craniectomie et la cortectomie.
La chirurgie éveillée est une option pour la chirurgie des métastases en zones critiques afin d’obtenir une meilleure résection et de diminuer les déficits neurologiques.
Le cavitron ou bistouri à ultrasons permet une micro-fragmentation sélective de la tumeur tout en l’aspirant.
 

Les techniques complémentaires

Le laser (ou laser interstitial thermal therapy [LITT])
Il est couplé à une surveillance par IRM en temps réel permet d’insérer une fibre optique à travers un trou de trépan pour délivrer une énergie thermique entraînant une dénaturation protéique, une rupture membranaire et une nécrose cellulaire au niveau de la tumeur. Cette technique mini-invasive est une option thérapeutique attractive pour la prise en charge de récidives de métastases cérébrales non résecables ou en cas de radionécrose.

La dérivation ventriculo-péritonéale
Elle consiste à dériver le liquide céphalorachidien vers le péritoine par une dérivation (shunt) dotée d’une valve. Cette technique peut être utilisée dans les cas d’hydrocéphalie secondaire à une méningite carcinomateuse ou en cas d’hydrocéphalie obstructive

Le cathéter d’Ommaya
Il permet la délivrance d’une chimiothérapie intrathécale par le biais d’un dôme placé en sous cutané auquel est fixé un cathéter situé dans la corne frontale du ventricule. Il permet d’évacuer du liquide cérébrospinal, de l’analyser et d’injecter une chimiothérapie intrathécale.

LA RADIOTHÉRAPIE

L’irradiation encéphalique en totalité (EIT) a longtemps été considérée comme le standard thérapeutique chez les patients présentant de multiples métastases cérébrales. 
Elle consiste à traiter l’ensemble de l’encéphale par des photons à partir deux faisceaux latéraux et opposés. Trois schémas sont possibles

• 30 Gy en 10 fractions de 3 Gy sur 2 semaines.
• 37,5 Gy en 15 fractions sur 3 semaines pour limiter les complications neurocognitives à long terme
• 20 Gy en 5 fractions sur une semaine chez des patients fatigués
   

 L’irradiation encéphalique totale peut être utilisée en plus d’une chirurgie ou d’une irradiation encéphalique stéréotaxique pour améliorer le contrôle locorégional.

L’IRRADIATION ENCÉPHALIQUE STÉRÉOTAXIQUE

La technique
Il s’agit d’une technique d’irradiation de haute précision (1 mm) avec utilisation de multifaisceaux de rayons X, rayons gamma ou de protons dépendant du matériel (accélérateur linéaire d’électrons, accélérateur dédié et robotisé type Cyberknife™, photon gamma par source fixe type Gammaknife™).
Elle permet de délivrer de fortes doses de radiothérapie tout en limitant l’irradiation des tissus sains à la périphérie de la cible thérapeutique. Elle permet un traitement focal optimal mais ne permet pas de traiter les micro-métastases à distance.

Les indications
Cette technique est utilisée pour traiter une à quatre lésions ou pour traiter une lésion inaccessible chirurgicalement de moins de 3 cm.
Dans le cas des métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique peut être délivrée :

• En trois fractions (radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxique) pour une métastase est > 30 mm (risque de radionécrose en radio-chirurgie), en cas de proximité avec un organe à risque, en cas d’antécédents d’irradiation antérieure, en cas de comorbidités associées ou encore si les contraintes du mono-fractionnement ne sont pas respectées.
• En une séance unique (radiothérapie mono-fractionnée en conditions stéréotaxiques) dénommée « radio-chirurgie » .
   

 SELON LES CAS

En cas de métastase unique
Lorsqu’elle est possible, l’exérèse chirurgicale des métastases uniques est une option recommandée car elle
augmente la survie.

En cas de 2 à 5 métastases
L’exérèse chirurgicale peut encore être une option, surtout en situation de métastases métachrones chez les patients en bon état général. Un traitement combiné par chirurgie d’une des lésions et d'une radiothérapie pour les autres lésions peut vous êtes proposé.

Les autres possibilités

• Une radio-chirurgie stéréotaxique : " gamma knife ", accélérateur linéaire
• Une chimiothérapie qui est limité du faible passable des médicaments au travers la barrière hémato-méningée
• Une thérapie ciblée

LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

DE L'OEDEME CÉRÉBRAL
 
Il  fait appel à la corticothérapie.
La prédnisone est le stéroïde le plus communément utilisé en France. La dose thérapeutique habituelle se situe entre 10 à 100 mg par jour d’équivalent prédnisone en privilégiant la dose minimale efficace.

DE L’ÉPILEPSIE

L’instauration d’un traitement antiépileptique prophylactique si vous n'avez pas fait de crise n’est pas indiqué.
L’instauration temporaire d’un traitement prophylactique après une opération est habituelle.
Si vous avez fait une crise, le choix de l’antiépileptique se portera sur des molécules non inductrices enzymatiques telle que le lévétiracétam, la lamotrigine, le valproate de sodium. 

Mise à jour

3 mai 2021