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Les tumeurs malignes

Son point de départ

Paradoxalement, cette question est encore ouverte ! 
Des arguments de nature différente, sont soit en faveur d'une origine tubaire (trompe de Fallope), soit d'une origine ovarienne existent et la question n'est pas encore tranchée par les spécialistes.
Contrairement à d'autres types de cancers, dans lesquels les tumeurs primitives apparaissent de novo dans un tissu donné, les cancers épithéliaux de l'ovaire sont pour une part « importés » de l'endomètre ou des trompes de Fallope. Actuellement, de nombreux spécialistes considèrent que l’origine des tumeurs séreuses de haut grade (HGSC) serait située dans les trompes de Fallope.
Ce n'est pas simplement une dispute académique car, si l'origine "tubaire" était prouvée, cela permettre d'éviter une ablation des ovaires aux stades précoces de la maladie.
L'hypothèse "tubaire" est privilégiée mais, elle n’est probablement pas exclusive et l’origine ovarienne ne devrait pas être définitivement écartée... 

Les théories actuelles

LA THEORIE DE LA CICATRISATION

Pour cette théorie, chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d’une rupture au niveau de la surface épithéliale. Après l'ovulation, une prolifération de cellules est nécessaire pour cicatriser l'épithélium. A cette occasion, les cellules épithéliales du tissu de cicatrisation accumulent des anomalies génétiques qui peuvent elles-mêmes aboutir à une cancérisation du tissu. Au cours du processus de cicatrisation, des kystes d’inclusion d’épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l’origine d’une prolifération puis de la transformation en cancer. En outre, ces kystes bénins peuvent inclure des cellules mutées qui peuvent à leur tour être stimulé par l'environnement et des facteurs de croissance comme les hormones ou le facteur de croissance vasculaire, VEGF.
Cette théorie permettrait d'expliquer que des ovulations fréquentes, en cas de puberté précoce et/ou de ménopause tardive, auraient pour conséquence d'augmenter le nombre des blessures l'épithélium de surface de l'ovaire et de favoriser la survenue d'un cancer. De plus, des arguments épidémiologiques, comme le rôle protecteur de la contraception orale, de la grossesse et de l’allaitement maternel par inhibition de l’ovulation et expérimentaux, comme la forte prévalence des carcinoses péritonéales d’origine ovarienne chez les volailles élevées en batterie et forcées d’ovuler, appuient cette théorie.

LA THEORIE DES GONADOTROPHINES

Dans cette théorie, des ovulations fréquentes entraîneraient des concentrations élevées et persistantes de gonadotrophines hypophysaires après la ménopause. Ces hormones stimuleraient l'épithélium de surface de l'ovaire aboutissant à une accumulation d'anomalies génétiques pouvant déboucher sur une cancérisation du tissu.

LA THEORIE DE L'INFLAMMATION CHRONIQUE

Lors de l'ovulation, la réparation des blessures épithéliales entraîne une inflammation et un excès local de radicaux libres. Cette inflammation à bas bruit serait à l'origine de mutations à l'origine de la cancérisation.
Cette théorie permettrait aussi d'expliquer l'augmentation du risque de la maladie en cas d'exposition à l'amiante, dans les suites d'un talcage abdominal chirurgical ou comme séquelles tardive d'une infection ourlienne (oreillons).
Elle constituerait, de plus, la base théorique d'une chimio-prévention par les inhibiteurs de COX2 (coxibs - Célébrex™).

LA THEORIE DE L'ORIGINE TUBAIRE DU CANCER

La trompe, lien anatomique entre l’ovaire et l’utérus, est comme toutes les zones jonctionnelles de l’organisme une région sensible aux processus oncogénétiques. De cette constatation, est née une théorie plus récente qui est en faveur d’une origine tubaire des cellules néoplasiques pour les carcinomes ovariens de type II (regroupant les carcinomes séreux, et endométrioïdes de haut grade, les tumeurs mixtes müllériennes malignes ainsi que les carcinomes indifférenciés).
Pour cette théorie, la séquence des événements conduisant au cancer serait la suivante. L'anomalie la plus précoce serait une accumulation de cellules sécrétoires SCOUT (Secretory Cell OutGrowth). Par la suite, des lésions dysplasiques tubaires intra-épithéliales et séreuses apparaitraient. Elles diffèreraient essentiellement par leurs caractéristiques propres : surexpression du gène p53 avec un faible index de prolifération (Ki67 entre 10 et 40 %) et peu ou pas d’instabilité génétique.
L'étape suivante, serait l'évolution vers un carcinome tubaire séreux in situ, STIC, ou carcinome séreux tubaire intra-épithélial non invasif.
Enfin, non traité le carcinome non invasif évoluerait vers un cancer invasif qui envahirait par contiguïté anatomique l’ovaire et, par l'intermédiaire des trompes de Fallope, le péritoine. 

Au delà des théories, une maladie hétérogène...

LES CONSTATATIONS
Il s’agit d’une maladie hétérogène sur le plan biologique, moléculaire, épidémiologique et sur le plan immunitaire.
Les adénocarcinomes résulteraient, soit de la transformation maligne de l’épithélium de surface de l’ovaire ou des kystes d’inclusion de cet épithélium, soit d’une « greffe » ovarienne d’une lésion maligne de l’épithélium du pavillon de la trompe. Les données récentes expliquent ces deux mécanismes par l’existence d’au moins deux voies de carcinogenèse distinctes.

AU DELÀ DES THEORIES L'IMPLICATION DES GÈNES HOX

Les cellules tumorales émergeraient à partir d'un précurseur des cellules épithéliales de l'ovaire, sous l'influence des gènes T qui ne sont pas normalement exprimés dans les cellules épithéliales de surface. Cette surexpression donnerait naissance aux principaux types histologiques de cancers de l'ovaire : le gène HOXA9 , pourrait promouvoir la différenciation séreuse, le gène HOXA10 serait à l'origine de la différenciation endométrioïde et le gène HOXA11 aboutirait à une à la différenciation mucineuse. 

Pour les adénocarcinomes

De bas grade, en particulier de type endométrioïde et mucineux (type I)

  • Transformation progressive de l’épithélium de surface ou des kystes d’inclusion selon une séquence : métaplasie müllerienne --> dysplasie--> cancer
  • Altérations génétiques somatiques avec mutations des gènes KRAS , BRAF , PTEN et/ou CTNNB1 /β-caténine

Séreux de haut grade (type II)

  • Mutation du gène codant pour la protéine P53, favorisée par le traumatisme récurrent de l'ovulation.
  • En l'absence de protéine p53 fonctionnelle, instabilité du génome et "chaos génétique" si les mécanismes habituels de réparation de l'ADN sont déficitaires.

Un cancer est découvert quand a-t-il commencé

5 à 10 ans entre l'émergence des premières cellules cancéreuses et la découverte d'une tumeur mesurant entre 0,5 et 1,5 cm
1 cm de tumeur = 3 ans d'évolution
3 mois le temps de doublement de taille d’une tumeur maligne
Cancer de l'Ovaire

LA DISSÉMINATION DE LA MALADIE

SA CINÉTIQUE

La vitesse d’évolution des cancers de l’ovaire est encore mal connue.
Certains cancers sont associés à une longue période de latence clinique ce qui devrait permettre un diagnostic à un stade peu évolué de la maladie. D’autres évoluent rapidement vers une dissémination péritonéale.

CE QUI SE PASSE...

Certaines cellules cancéreuses acquièrent la capacité de sortir de l’ovaire pour former d'autres colonies tumorales dans d'autres tissus. C'est la dissémination. Pour le cancer de l'ovaire, elle se fait essentiellement par deux voies :

  • Par voie péritonéale en suivant la circulation du liquide intra-péritonéal.
  • Par voie lymphatique en empruntant 5 voies de drainage : pré-cave, latéro-cave, promontoire ou pré-sacré, iliaque externe, inter-aortico-cave, pré-aotique, latéro-aortique et iliaque primitif. Cette extension lymphatique peut se faire de façon bilatérale aussi fréquemment au niveau pelvien qu’au niveau lombo-aortique. Lors de l’intervention pour un cancer de l’ovaire, les ganglions sont enlevés (curage ganglionnaire) et analysés au microscope pour déterminer s’ils sont touchés ou non par le cancer.
     

LES MÉTASTASES

Le péritoine, l’épiploon et la surface des viscères abdominaux et pelviens sont les sites habituels où la maladie essaime initialement par contiguïté. Des atteintes pulmonaires et pleurales ainsi que des atteintes ganglionnaires rétropéritonéales sont également fréquentes.

L'évolution de la maladie non traitée

Mise à jour

25 avril 2021