Le dépistage

Son intérêt...

UN CANCER A EVOLUTION LENTE...

Les cancers invasifs du col de l’utérus sont généralement précédés par une longue période où la maladie demeure à l’état pré-invasif. A ce stade, la maladie n’est pas symptomatique et les lésions ne sont pas visibles à l’œil nu. En revanche, l’examen microscopique peut mettre en évidence des anomalies allant de l’atypie cellulaire aux différents degrés de dysplasie ou de néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN) avant d’évoluer finalement vers un carcinome invasif.

Ainsi, le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie que l’on peut dépister facilement par les frottis de dépistage et prévenir dans la majorité des cas ! Un diagnostic à un stade précoce de la maladie est le meilleur atout pour augmenter les chances de guérison.
En 20 ans, le dépistage des lésions précancéreuses a permis une diminution de moitié de l'incidence et de la mortalité du cancer du col de l'utérus !

LE DÉPISTAGE EST FACILE ET PEU COÛTEUX...

Le frottis et la recherche des virus HPV sont des examens, simples, qui permettent de détecter les premières modifications des cellules du col de l’utérus indiquant qu’un cancer invasif, en l’absence de surveillance et de traitement, pourrait se développer.
Les moyens dont on dispose pour détecter et évaluer d’éventuelles anomalies, sont les suivants :

• La virologie, par la recherche de papillomavirus oncogènes
• La cytologie pour le dépistage des lésions à partir du frottis
• La colposcopie, examen indolore, pour le repérage des anomalies du col, L’histologie par biopsie des zones suspectes

En France, chaque année, 5 à 6 millions de frottis sont réalisés pour environ 16 millions de femmes âgées de 25 à 65 ans. Ce dépistage permet de découvrir de 3 à 5 % d'anomalies cytologiques, soit 150 000 dont 110 000 de bas grade, 50 000 de haut grade et 4 000 cancers.
 

Le dépistage organisé national ...

QUI ?

Le dépistage est recommandé pour les femmes asymptomatiques âgées de 25 à 65 ans. Un dépistage ciblant cette tranche d'âge est la méthode la plus efficace pour réduire le taux d'incidence et la mortalité de ce cancer. Dans cette tranche d'âge, 17,8 millions de femmes sont concernées par le dépistage, et ce dépistage permettrait d'éviter 90 % des cancers du col de l’utérus. La fréquence et l’examen de dépistage primaire diffèrent en fonction de la tranche d’âge.
Rappelons que ce dépistage est complémentaire de la prévention vaccinale contre les HPV, recommandée pour les adolescents, filles et garçons, de 11 ans à 14 ans, avec un rattrapage vaccinal possible entre 15 et 19 ans.
Il est important de rappeler que le cancer du col de l'utérus est lié à une infection persistante causée par un ou plusieurs sérotypes de papillomavirus humains (HPV) oncogènes. Chaque année en France, près de 3 000 cas de cancers invasifs sont diagnostiqués et 1 100 femmes en meurent. De fait, la lenteur avec laquelle une lésion précancéreuse peut évoluer jusqu'au stade de cancer, entre 10 et 20 ans en moyenne, justifie pleinement de proposer un dépistage pour une détection précoce des anomalies du col de l'utérus.

COMMENT ?

Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose sur deux types de tests :

• L’examen cytologique qui consiste en l’analyse morphologique des cellules du col de l’utérus pour détecter précocement la présence de cellules anormales et de cellules précancéreuses qui pourraient évoluer en lésions cancéreuses
• Le test HPV-HR recherchant une empreinte virale de Papilloma virus humains à haut risque (HR).
   

Le prélèvement de référence pour ces deux types de tests est le prélèvement cervico-utérin. Il est préférable d’utiliser un milieu liquide à la fois pour l’examen cytologique et la recherche d’HPV à haut risque (HPV-HR). Cela permettra la réalisation d’un test HPV-HR ou d’une cytologie.

EN PRATIQUE...

De 25 à 29 ans 
Le dépistage comporte la réalisation de deux examens cytologiques (frottis) à un an d’intervalle, suivis d’un nouveau test de dépistage (cytologie ou test HPV-HR selon l’âge de la femme) 3 ans plus tard si le résultat des deux premiers est normal.
En raison de la prévalence élevée des infections transitoires par le HPV chez les moins de 30 ans, le test HPV-HR n’est pas recommandé en dépistage primaire chez les 25-29 ans.

De 30 ans et jusqu’à 65 ans
Le dépistage consiste en un test HPV-HR car plus efficace pour cette tranche d'âge et remplace l’examen cytologique.
Le test HPV est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal. Un nouveau test est refait tous les 5 ans, jusqu’à l’âge de 65 ans, dès lors que le résultat du test demeure négatif.

Comme lire les résultats ?

UNE INTERPRÉTATION STANDARDISÉE

Les résultats que vous recevrez comportent trop souvent un grand nombre de sigles ou d’abréviations. Un tableau, au chapitre suivant vous indique la signification de ces sigles. Maintenant, le système Bethesda 2001 ne retient que deux catégories de frottis : un frottis interprétable qui peut être normal ou anormal ou un frottis non interprétable, ce qui implique de refaire le frottis, raison pour laquelle vous pouvez être convoquée...

UN FROTTIS NORMAL (NIL/M)… 

Le frottis est normal lorsqu’il n’y a pas de lésions intra-épithéliales ou de signes de malignité. Le compte rendu pourra donner la description d’éléments divers pouvant être utiles pour votre médecin, comme par exemple :

• La présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis , filaments mycéliens compatibles évoquant une vaginite bactérienne, présence de bactéries de type Actinomyces , modifications cellulaires associées à un herpès
• L’existence de modifications réactionnelles induites par une inflammation, une irradiation ou la présence d’un stérilet (DIU)
• La présence ou non de cellules endométriales (tissu tapissant la paroi interne du corps de l'utérus)
• La présence de cellules glandulaires bénignes sur le col à la suite d’une hystérectomie
• Une atrophie qui apparaît après la ménopause
   

UN FROTTIS AVEC ANOMALIES

Il existe des cellules squameuses/malpighiennes (ASC) anormales (atypies)
Les cellules malpighiennes, ou cellules squameuses sont les cellules qui recouvrent le col de l’utérus. Lorsque les cellules ne sont pas normales, les médecins anatomo-pathologistes les désignent par le terme générique d’ Atypie des Cellules Squameuses (ACS).  "ACS" peut correspondre à des lésions non-néoplasiques (80 %), et en histologie, à des aspects CIN1 (10–15 %), voire à du CIN2 ou 3 (haut grade) (5 %)

Les atypies des cellules squameuses ASC-US
Ce sont les atypies de signification indéterminée (US = Undetermined Significance). Cela veut dire que l’aspect des cellules du frottis évoque une lésion intra-épithéliale de bas grade sans certitude mais qu’il existe un doute sur une possible lésion sous-jacente. Dans le cas d'un dépistage, si vous avez entre 25 et 30 ans, on peut vous proposer de faire un test HPV-HR

• S'il est négatif, vous referez un examen cytologique dans 3 ans ; si vous avez plus de 30 ans, vous ferez un test HPV-HR.
• Si le test HPV-HR est positif, on préconisera de faire une colposcopie avec biopsie. Si les résultats de la biopsie sont normaux, vous retournerez au dépistage organisé.
   

Dans la même situation si vous avez plus de 30 ans, un test HPV-HR est nécessaire pour définir la conduite à tenir.

• S'il est négatif, un nouveau test HPV-HR sera recommandé dans 5 ans
• S'il est positif, il est nécessaire de réaliser un examen cytologique (frottis)
  • Si l'examen cytologique est normal, un test test HPV-HR sera réalisé au bout d'un an : si celui-ci est négatif, vous retournerez dans le cycle habituel du dépistage ; s'il est positif, un examen coloscopique avec biopsie sera nécessaire
  • Si l'examen cytologique est anormal (ASC-US ou anomalie plus sévère), on recommandera une colposcopie avec biopsie.

Les atypies des cellules squameuses ASC-H
Ce sont des atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (H). Il s’agit donc de modifications des cellules suggérant une lésion intra-épithéliale de haut grade sans diagnostic définitif et certain. Cela correspond dans 40 % des cas à des lésions CIN 2 ou 3 (haut grade) à l'examen histologique. Devant cette situation on vous proposera une colposcopie directement avec biopsie.

Il existe des anomalies des cellules glandulaires (AGC)
Dans ce cas, il s’agit d’anomalies des cellules glandulaires. Comme précédemment, plusieurs niveaux sont décrits :

• Atypies des cellules glandulaires (AGC)
• Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie
• Adénocarcinome endocervical in situ (AIS)
• Adénocarcinome

Résultats des frottis et recommandations

LES LESIONS INTRA-EPITHELIALES EN CYTOLOGIE (BETHESDA 2001)

DE BAS GRADE (LSIL)

Caractéristiques cytologiques (aspect des cellules au microscope)

Ces lésions sont souvent désignées par l’abréviation anglaise LSIL (Low grade Superficial Intra-epthelial Lesion). Ce terme regroupe les lésions dénommées, lésions à HPV, condylome, ou dysplasie légère.
C'est le premier stade de la lésion précancéreuse dont les caractéristiques sont l'existence de modifications de cellules du col liées à l’infection par le l'HPV et appelées koïlocytoses. L’évolution spontanée de ces lésions est la suivante :

• Une régression dans plus de 50 % des cas,
• Une persistance dans 30 % des cas
• Une évolution vers une lésion de haut grade dans 10 % des cas et vers un cancer invasif dans 1 % des cas
   

 Devant ce type de lésions, le gynécologue à plusieurs options

• De refaire un frottis de contrôle dans quatre à six mois et s’il est normal, un nouveau frottis sera refait dans six mois puis un an plus tard.
  • Si ces deux frottis sont normaux, il sera réitéré au bout de deux ans.
  • Si des anomalies persistent au deuxième ou troisième frottis, on réalisera une colposcopie avec éventuellement une biopsie. 
• De proposer de faire une colposcopie d’emblée.
  • Si elle est normale, un frottis sera refait à un an et, par la suite, on reviendra au dépistage classique : tous les trois ans après deux frottis normaux.
  • Si elle est anormale, une biopsie dirigée sera réalisée si la zone de jonction est bien visible ou, un curetage endocervical sera réalisé.
    • Si la biopsie ne détecte pas d'anomalies, le frottis sera refait 1 an plus tard.
    • Si la biopsie est anormale, une conisation diagnostique vous sera proposée.
       

 La recherche d’HPV en première intention n’est pas recommandée dans cette situation car elle reviendra positive dans plus de 80% des cas.

 DE HAUT GRADE (HSIL) 

Globalement
Ces lésions sont désignées par l’abréviation anglo-saxonne HSIL (High grade Superficial Intra-epthelial Lesion) en analyse cytologique (frottis). Ce terme regroupe les lésions dénommées, dysplasies modérées et sévères ou CIN2, CIN3 et CIS en histologie suite à une biopsie.
Tout en demeurant strictement intra-épithéliales, elles sont qualifiées de haut grade car elles présentent les anomalies suivantes : des dysplasies importantes : anomalies des noyaux cellulaires dans les deux tiers de l'épithélium ou CIN3, présence de cellules basales anormales ou des dysplasies sévères ou carcinome in situ , car on ne peut les différencier : anomalies nucléaires concernant la totalité de l'épithélium.

 En pratique, la conduite à tenir...
Dans ce cas, un examen colposcopique sera réalisé rapidement et permettra de repérer les lésions et d’orienter les biopsies du col qui seront pratiquées.
Ce sont des lésions qui doivent être traitées mais dont l’évolution est lente mais, en général, il n’y a pas urgence à traiter…
Traitées, la guérison quasi complète des lésions est la règle mais une surveillance prolongée sera nécessaire.

LE CANCER DU COL INVASIF

Dans ce cas, les anomalies des cellules sont telles que le cancer est « visible » d’emblée. Dans ce cas, il s’agit d’un carcinome malpighien.

Le test papillomavirus humain (HPV)

LE PRINCIPE

Le test HPV est une méthode de détection moléculaire qui permet la détection des acides nucléiques des génotypes d’HPV à haut risque. Sa réalisation n’a pas pour objectif d’identifier les infections à HPV en elles-mêmes mais celles associées au risque de développer une lésion cervicale précancéreuses ou cancéreuse.
Ce test peut être réalisé à partir d’un prélèvement cervico-utérin fait par un clinicien ou d’un auto-prélèvement vaginal. 

LES MÉTHODES

L’ADN des papillomavirus à haut risque peut être recherché à partir d’un prélèvement cervico-utérin en milieu liquide. Ce test papillomavirus humain indique la présence d'HPV à haut risque oncogène. Deux tests sont actuellement validés :

1. La recherche la présence d'un des 14 virus HPV carcinogènes (Hybrid Capture 2 et le test Cervista HPV HR).
2. Le Cervista HPV 16/18 détecte les virus HPV 16 et 18, ceux qui sont responsables de la majorité des cancers du col et des lésions cervicales de haut grade.

Cet examen est maintenant remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut être réalisé de deux manière :

1. Par un test HPV réflexe (à partir du frottis initial) si le frottis initial a été réalisé en milieu liquide
2. Lors d’un second prélèvement en milieu dédié, si le frottis initial était sur lame. Dans ce cas, la répétition de l’examen cytologique n’est pas nécessaire. Il est possible d’éviter une deuxième consultation en prescrivant le test HPV à réaliser dans un laboratoire de biologie médicale.
    

 En matière de dépistage...

Des études internationales ont montré la meilleure sensibilité du test HPV par rapport au test cytologique pour le dépistage primaire des lésions précancéreuses du col utérin mais une moins bonne spécificité.
L’objectif de ce test est de repérer les femmes chez lesquelles l’infection à HPV est persistante et qui sont susceptibles de développer des lésions et, d’affirmer qu’en cas de négativité, le risque d’avoir une infection à HPV est très faible.
Des études récentes ont montré qu'il serait possible de réaliser un dépistage beaucoup plus performant en quantifiant la charge virale, c'est à dire la quantité de virus présente dans les frottis. En effet, le risque de cancer augmente avec la quantité de virus décelée dans le frottis. Il est multiplié par 60 chez les femmes ayant la charge virale la plus élevée, par rapport aux femmes négatives pour l'HPV16.

EN PRATIQUE... 

L’objectif de ce test est de repérer les femmes chez lesquelles l’infection à HPV est persistante et qui sont, ainsi, susceptibles de développer des lésions et, d’affirmer qu’en cas de négativité, le risque d’avoir une infection à HPV est très faible.

• Chez les femmes de moins de 30 ans, l’infection par HPV est très fréquente et la détecter n’a pas de signification pratique. Un test HPV HR positif pourrait en effet induire un geste thérapeutique chirurgical inapproprié, potentiellement préjudiciable à une future grossesse. Les femmes âgées de 25 à 30 ans continueront donc d’avoir un dépistage par un examen cytologique tous les trois ans. 
• Chez les femmes de plus de 30–35 ans le test permet de détecter la maladie plus précocement et d’espacer davantage le rythme du dépistage (cinq ans ou plus) chez celles pour lesquelles le résultat serait négatif.
   

 Enfin, le test peut également être réalisé sur des auto-prélèvements (écouvillon ou prélèvement urinaire) avec une sensibilité comparable à celle obtenue sur des prélèvements faits par un médecin.

COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS

Le dépistage est positif...

Cela ne signifie pas pour autant que vous aurez forcément un jour un cancer du col de l’utérus car seules les infections persistantes sont dangereuses. Il donne néanmoins des informations précieuses sur le risque que vous pouvez courir et permet à votre médecin de mieux vous surveiller. Tout signe d’apparition de la maladie sera détecté plus rapidement et permettra la mise en place d’un traitement efficace. En pratique

• Le test HPV est issu d’un résultat de cytologie normale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une nouvelle cytologie est recommandée à 12 mois
• S'il est issu d’un résultat de test HPV (tout type de génotype haut risque) positif ou de double immuno‑marquage positif ou de cytologie anormale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée. En cas de colposcopie (satisfaisante (ZT1* ou ZT2) ou non satisfaisante (ZT3), l’exploration du vagin doit être systématique.
   

 Le dépistage est négatif... 

Le test HPV négatif, une cytologie est  alors recommandée dans 3 ans. Si le double immuno-marquage est négatif, une cytologie est recommandée à 12 mois.

 

*Terminologie de trois types de zones de transformation (ZT) : ZT1 : totalement exocervicale, totalement visible, ZT2 : composante endocervicale, mais totalement visible, ZT3 : composa :nte endocervicale non totalement visible.

Risque de progression fonction du stade des lésions

Dysplasie légère (CIN1) à sévère (CIN3) : 1 % par an
Dysplasie modérée (CIN2) à sévère (CIN3) : 16 % à 2 ans et 25 % à 5 ans

Les nouvelles recommandations schématiquement

Pour plus d'informations...

Fédération Nationale des Comités Féminins ( FNCF) pour le dépistage des cancers

Vous pourrez, aussi, trouver des informations complémentaires aux adresses Internet suivantes :

• http://www.cngof.asso.fr  
• http://www.aly-abbara.com
• http://www.obgyn.net
• http://www.medinweb.fr

Mise à jour

2 juin 2023