Selon le stade de la maladie

AVANT PROPOS

 Le traitement de la maladie, en dehors de la chirurgie pour laquelle il existe un consensus, fait l’objet de nombreuses discussions parmi les spécialistes. 

Les informations qui vont être données représentent les traitements les plus souvent préconisés en France, ce qui veut dire que d’autres options, tout aussi valables, peuvent vous êtes proposées.

AU STADE DE MALADIE LOCALISÉE

AUX STADES IA, IB, IC

Le contexte

A ce stade l’objectif du traitement est de vous guérir. Le risque de récidive est, à ce stade très faible, de moins de 4 %. Le risque d’une atteinte ganglionnaire est, classiquement, minime, de l'ordre d'un pour cent.

Les options

Le traitement standard consiste en une hystérectomie totale, enlevant le corps et le col de l'utérus, et une salpingo-ovariectomie, c'est-à-dire une ablation des trompes de Fallope et des ovaires. La voie vaginale est une option.
La dissection des ganglions lymphatiques pelviens ou leur prélèvement par laparoscopie est un sujet de controverse mais n’est pas  recommandé à ce stade de la maladie.
Durant l’intervention, les organes situés près de l'utérus et le péritoine (fine membrane qui tapisse la cavité abdominale) sont minutieusement examinés pour déterminer si le cancer s'est étendu au-delà de l'utérus.

Le traitement chirurgical conservateur peut constituer une option pour les cancers localisés de stade I bien différenciés chez une femme en âge de procréer (5 % des cas de cancer) désirant un enfant. Dans ce cas le traitement conservateur associé à une hormonothérapie (progestatif) implique un suivi précis incluant des curetages répétés de vérification. Cette technique est associée avec le même taux de guérison que le traitement chirurgical. Une demande d’avis peut être envoyée à l’adresse suivante : http://www.cancerendometre.fertilite@aphp.fr.

Les traitements complémentaires
 

Ils font appel à la radiothérapie mais ne sont pas systématiques, cette attitude ayant été confirmée par l'étude ATEC, récemment publiée :

  • Au stade IA
    • Le traitement standard comprend une simple surveillance
    • L'autre option est une curiethérapie pour les grades 3, les lésions étendues et les tumeurs près du col. Cette approche permet de diminuer le risque de rechutes locales.
  • Au stade IB
    • La tumeur est de grade 1 ou 2
    • Il n’y a pas de traitement dit standard et on pourra vous proposer soit une curiethérapie, soit une simple surveillance
  • Au stade IC
    • La tumeur est de grade 3
    • Il n’y a pas de traitement dit standard et pourra vous proposer soit une curiethérapie, soit une radiothérapie externe.

 

AU STADE II
 
A ce stade l’objectif du traitement est de vous guérir.
  
Le traitement chirurgical standard

l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale reste l’opération de référence. Ni l’hystérectomie élargie ni la colpectomie ne sont recommandées en routine.
Un curage ganglionnaire pelvien est recommandé parfois élargie aux ganglions lombo-aortiques.
En cas de type 2 histologique, une résection de l'épiploon (repli du péritoine plus ou moins infiltré de graisse) - omentectomie infracolique, un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique, une cytologie et biopsies péritonéales seront réalisées

Les traitements complémentaires

Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) postopératoire associée à une curiethérapie vaginale postopératoire à haut débit de dose
Une chimiothérapie adjuvante séquentielle peut être discutée en complément.

Trois groupes de risque de récidive pour les stades I

Risque basRisque intermédiaireRisque élevé

Type I

Stade IA Grade 1 ou 2 
 

Type I

Stade IA Grade 3
Stade IB Grade 1 ou 2

 

Type I

Stade IB/T1b Grade 3

Type II

Stade IA-B/T1
Stade I/T1
Emboles lymphatiques

Au stade de maladie avancée

AU STADE III

A ce stade l’objectif du traitement est de vous guérir ou de très bien contrôler votre maladie. C’est pourquoi à ce stade le bilan pré-thérapeutique est très important. Pour cela il existe plusieurs options qui prennent en compte l'extension de la tumeur.

Il y une extension de la tumeur vers la séreuse ou des trompes

  • Une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie infragastrique, une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique et une cytologie péritonéale sont recommandées.
  • Une chirurgie de carcinose péritonéale en milieu spécialisé peut être proposée, 
  • En cas d’atteinte du col de l'utérus, une curiethérapie postopératoire à haut débit de dose.
  • En cas d’atteinte annexielle (trompes par exemple), une chimiothérapie adjuvante séquentielle

 

Il y a une extension de la tumeur au vagin et aux paramètres (partie inférieure du ligament large de l'utérus, qui relie le bord latéral de l'utérus à la paroi pelvienne latérale )

  • Le traitement par radiothérapie exclusive est l'option recommandée qui consiste en une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) suivie d’une curiethérapie utérovaginale (15 Gy).
  • Une chimiothérapie concomitante est généralement proposée par analogie au cancer du col de l’utérus
  • Une chirurgie de la tumeur primaire pourra être envisagée en cas de réponse incomplète.

 

Il y a une atteinte ganglionnaire vérifiée par l'examen des ganglions

  • Au stade IIIC (N1 TNM) une lymphadénectomie lomboa-ortique immédiate ou différée est une option
  • Une radiothérapie externe conformationnelle (45 Gy), postopératoire suivie d’une curiethérapie à haut débit de dose
    Pelvienne au stade IIIC1 (N1 TNM) et  lombo-aortique au stade IIIC2 (N1 TNM))
  • Une chimiothérapie adjuvante séquentielle est une option possible

 

Il y une atteinte ganglionnaire pelvienne mise en évidence en imagerie médicale (scanner ou IRM)

  • Un traitement chirurgical premier comportant une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, une exérèse ganglionnaire pelvienne et un curage lombo-aortique à visée thérapeutique si faisable est l'option standard
  • Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) suivie d’une curiethérapie vaginale sont recommandées.
  • Une chimiothérapie intraveineuse adjuvante séquentielle est une option possible. 

 

Il y a une atteinte ganglionnaire lombo-aortique +/- pelvienne à l’imagerie

  • Une radiothérapie externe pelvienne et lombo-aortique conformationnelle (45 Gy) suivie d’une surimpression ganglionnaire et d’une curiethérapie utéro-vaginale sont recommandées
  • Si une intervention est possible, un traitement chirurgical premier, comportant une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et un curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique.
  • Une radiothérapie externe pelvienne et lombo-aortique conformationnelle (45 Gy) et une curiethérapie vaginale postopératoires sont recommandées.
  • Une chimiothérapie intraveineuse séquentielle doit être discutée. L'alternative est une chimiothérapie première (néo-adjuvante), suivie de l'intervention chirurgicale, et d'une radiothérapie adjuvante dite de clôture.

 AU STADE IV 

L'objectif du traitement est de contrôler aux mieux la maladie.

  • La tumeur s'est étendue à la vessie ou aux intestins
  • Une radiothérapie externe pelvienne conformationnelle (45 Gy) suivie d’une curiethérapie.
  • Une chimiothérapie concomitante peut être proposée
    Une exentération pelvienne à visée curative peut être discutée en cas d’échec de l’irradiation.

 Il existe des extensions intra-abdominales y compris au niveau des ganglions inguinaux

  • Une chirurgie de cytoréduction complète à visée curative est une option uniquement en cas de carcinose péritonéale résécable sans métastase à distance.
  • Une chimiothérapie est recommandée.
  • Une hormonothérapie est recommandée en cas de récepteurs hormonaux positifs ou de maladie lentement évolutive.
  • Une radiothérapie externe conformationnelle sur la tumeur primitive est recommandée selon la localisation des lésions.
  • En cas de stade IVB défini par une atteinte inguinale isolée, une adénectomie complémentaire du traitement adaptée à l’extension locorégionale est recommandée si possible ou sinon une radiothérapie inguino-crurale.

EN CAS DE RECHUTE

LE CONTEXTE

Le cancer de l’endomètre peut récidiver localement (récidive vaginales) ou à distance, dans d’autres organes.
Les trois quarts des récidives interviennent durant les deux premières années suivant le traitement radical mais, plus rarement, elles peuvent être tardives.
Dans le cas de cancer récidivant, des guérisons sont encore possibles lorsque la récidive est limitée. Si ce n’est pas le cas, les traitements auront comme objectif de contrôler le plus longtemps possible la maladie.

LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

La chirurgie

Dans de rares cas, on peut vous proposer une intervention. Dans ce cas, le chirurgien retirera la tumeur avec les organes de voisinage touchés, comme la vessie ou le rectum. C'est une exentération pelvienne.

La radiothérapie

Si la tumeur récidivante est importante et qu'elle entraîne des douleurs ou des symptômes de compression, la radiothérapie peut être utilisée pour réduire la taille de la tumeur et soulager les symptômes.

La chimiothérapie de seconde ligne ou  de rattrapage

Les médicaments le plus souvent utilisés sont un sel de platine, cisplatine ou, plus souvent, le carboplatine associé à la doxorubicine (Adriblastine™) ou le paclitaxel (Taxol™).
Les nouveaux agents anticancéreux en cours d’évaluation dans des essais thérapeutiques, comprennent,
le docétaxel (Taxotère™),  l es dérivés de la campothécine : irinotécan (Campto™) ou la vinorelbine (Navelbine™).

L'hormonothérapie

Elle peut être utile à ce stade de la maladie, s’il n’existe pas de contre-indications à son utilisation. Le problème de la dose optimale est une question débattue. Une étude récente n’a pas prouvé que l'efficacité des fortes doses de progestérone soit supérieure à celle des faibles doses.

L'immunothérapie

C'est une toute nouvelle option.
Le dostarlimab, un inhibiteur de point de contrôle (PD1) vient d'être homologué en monothérapie chez les patientes atteintes de cancer de l’endomètre avancé ou récurrent, dMMR/MSI, en deuxième ligne après chimiothérapie à base de sels de platine. Le dostarlimab doit être administré à la dose de 500 mg en intraveineux toutes les trois semaines pour quatre cycles puis 1000 mg toutes les six semaines jusqu’à progression. Il est disponible en ATU depuis 2020 pour les patientes non éligibles à un essai clinique.

Pour nous résumer...

 

STADE 

CHIRURGIE

RADIOTHÉRAPIE

CHIMIOTHÉRAPIE

IA 

Oui

Surveillance

Selon le cas

IA (G3), IB
IC (G 1, 2) 

Curiethérapie+ radiothérapie externe (RTE)

IB (G3) ou IC (G3) 

IIA et IIB 

Curiethérapie + RTE

III 

RTE pelvis + abdomen

IV & récidive 

Variable

Chimiothérapie Hormonothérapie

Mise à jour

14 mai 2021