Les stades de la maladie
Le principe de la stadification...
C’est un code standard international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l’extension d’un cancer. Le système appliqué est le système TNM de l’ American Joint Committee on Cancer - AJC .
Les caractéristiques, TNM, attribuées au cancer, peuvent être regroupés en un petit nombre de stades. Les stades sont exprimés par un chiffre allant de 0, le moins avancé à IV, le plus avancé.
La stadification clinique pré thérapeutique (avant le traitement) est désignée par TNM ou cTNM " c" indiquant que le stade a été déterminé par l’examen clinique).
La stadification anatomo-pathologique et post chirurgicale est désignée par pTNM (p indique que le stade a été donné par l’examen anatomo-pathologique, après examen au microscope). L’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.
La valeur des lettres TNM est présentée dans le tableau ci-dessous.
Valeurs de T.N.M.(version 2016)
| TUMEUR (T) | GANGLION (N) | MÉTASTASE (M) |
|---|---|---|
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T0 : tumeur primitive non retrouvée
T2 : tumeur limitée à la prostate
T3 : extension au-delà de la prostate
T4 : fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur de l’anus ou la paroi pelvienne) |
Nx : non évalués N0 : absence N1 : atteinte ganglionnaire régionale N1 mi : métastase ganglionnaire ≤ 0,2 cm |
M0 : absence de métastase à distance
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La stadification des cancers de la prostate
LES FORMES LOCALISÉES (Stades I et II)
Les tumeurs T1A, T1B, T1C
Le cancer ne peut pas être senti au toucher rectal. Il peut être découvert incidemment si une chirurgie est pratiquée pour une autre raison, généralement pour un adénome bénin de la prostate.
Le cancer est localisé à la prostate et ne franchit pas la capsule.
Le taux des PSA est normal ou élevé.
Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une extension à l’extérieur de la prostate.
Les tumeurs T2A ET T2B
La maladie est découverte au cours d’une biopsie réalisée à cause d’un taux élevé du PSA. Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une extension à l’extérieur de la prostate.
La tumeur peut être sentie au cours d’un toucher rectal. Elle envahit plus de tissu à l’intérieur de la prostate et ne franchit pas la capsule.
LES FORMES LOCALEMENT AVANCÉES (STADE III)
Ce sont les tumeurs T3A OU T3B de la classification TNM.
Le cancer s’est étendu au-delà de la capsule de la prostate. La tumeur de la prostate envahit les tissus avoisinants la glande mais il n’y a pas de métastases à distance.
LES FORMES MÉTASTASTATIQUES (STADE IV)
Il s'agit de tumeurs T4.
Le cancer prostatique s’est étendu aux ganglions lymphatiques ou à d’autres parties du corps, c’est-à-dire qu’il existe une ou plusieurs métastases.
Les grades
| Grade | Glandes tumorales/épithélium | Aspects histologiques |
|---|---|---|
| 1 | Prolifération monotone de glandes simples, arrondies, étroitement regroupées | Nodules arrondis aux bords bien dessinés |
| 2 | Glandes simples, arrondies, plus dispersées | Masses vaguement arrondies, aux bords mal définis |
| 3A | Glandes simples, de taille moyenne, de forme, de taille et d’espacement irréguliers | Masses irrégulières aux bords déchiquetés |
| 3B | Glandes simples, de très petite taille, de forme, de taille et d’espacement irréguliers | Masses irrégulières aux bords déchiquetés |
| 3C | Massifs épithéliaux cribriformes ou papillaires, à bords réguliers | Zones irrégulières constituées de cylindres massifs et arrondis |
| 4A | Massifs épithéliaux de glandes fusionnées | Massifs et cordons irréguliers de glandes fusionnées |
| 4B | Même aspect que 4A + cellules claires | Massifs et cordons irréguliers ; aspect d’hypernéphrome |
| 5A | Massifs arrondis, papillaires ou cribriformes avec nécrose centrale | Cylindres et massifs arrondis disposés de façon variable, avec nécrose (comédocarcinome) |
| 5B | Adénocarcinome anaplasique | Massifs très irréguliers |
Le score de Gleason
HISTORIQUEMENT
Le Dr Donald Gleason (1920 - 2008 - pathologiste américain) a défini une classification architecturale gradée de 1 à 5. Comme il existe des foyers tumoraux différents, le score de Gleason prend en compte le caractère parfois hétérogène des biopsie :
- Le grade 1 est ainsi pratiquement identique à la glande normale et ne se distingue que par des modifications cellulaires,
- Le grade 3 voit apparaître des petites glandes presque jointives
- Le grade 5 est caractérisé par une destruction complète des glandes et la présence uniquement d'amas cellulaire tumoral.
C'est ce que appelle un score histopronostique. Lorsque plusieurs populations tumorales différentes sont présentes au sein de la glande, le score de Gleason est alors la somme des grades des deux populations tumorales les plus fréquentes. Il peut aller ainsi de 2 (soit 1 + 1) noté 1–1 à 10 (soit 5 + 5) noté 5–5.
LA NOUVELLE CLASSIFICATION
Elle a été proposée par l’ISUP (International Society of Urological Pathology) en 2014. Il existe un consensus pour déterminer que sur des biopsies, ce score devait être quantifié de 6 à 10.
| Grade | Nouveau score de Gleason | Type de cancer prostatique |
|---|---|---|
| Grade 1 | Score de Gleason < 6 | Bien différencié et de bon pronostic |
| Grade 2 | Score de Gleason 7 (3 majoritaire + 4) | Moyennement différencié peu agressif |
| Grade 3 | Score de Gleason 7 (4 majoritaire + 3) | Moyennement différencié plus agressif |
| Grade 4 | Score de Gleason 8 (4 + 4, 3 + 5, ou 5 + 3) | Peu différencié |
| Grade 5 | Score de Gleason 9 à 10 | Peu différencié et de pronostic sévère |
Le reliquat tumoral post-opératoire (R)
L’absence ou la présence d’un reliquat tumoral (R = Reliquat tumoral post-opératoire) après prostatectomie totale (marges chirurgicales) est décrite dans la classification UICC à l’aide du symbole R. Son emploi précise le statut tumoral après le traitement avec une meilleure prédiction du pronostic. Les marges après prostatectomie totale sont codées comme suit :
- Rx : non évalué
- R0 : absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
- R1 : reliquat microscopique (préciser focal ou étendu)
- R2 : reliquat macroscopique
Stade TNM,, score de Gleason, taux de PSA
| Stade | TNM | Gleason | PSA (ng/ml) | Caractéristiques de la tumeur |
|---|---|---|---|---|
| I | T1 ou T2a-N0-M0 | ≤ 6 | <10 | Localisée avec PSA et Gleason bas |
| IIa | T1-N0-M0 T2a ou T2b-N0-M0 |
≤ 6 ≤ 7 |
10 à 20 < 20 |
Localisée avec PSA ou Gleason élevés |
| IIb | T2c-N0-M0 T1 ou T2-N0-M0 |
≤ 8 | > 20 | Étendue aux 2 lobes mais localisée. Localisée avec Gleason ou PSA très élevés |
| III | T3-N0-M0 | Extension extra-capsulaire et/ou aux vésicules séminales | ||
| IVa |
Tout T-N1 |
Extension aux organes adjacents | ||
| IVb |
Tout T ; Tout N |
Extension aux ganglions régionaux ou avec métastases à distance |
Les récepteurs hormonaux
UN PRIX NOBEL EN 1966...
C’est la découverte de Charles Huggins et Clarence Hodges publiée en 1941 dans Cancer Research qui a montré l’importance des hormones mâles (androgènes) dans le développement du cancer de la prostate. Ces auteurs ont aussi prouvé qu’une suppression des androgènes correspondait à une amélioration de la maladie.
LES HORMONES MÂLES OU ANDROGÈNES …
Production
L’androgène, le plus important, est la testostérone provenant de deux sources principales : les testicules, pour 95 %, et les glandes surrénales pour 5 %.
La testostérone
Elle est synthétisée par le testicule dans les cellules de Leydig sous contrôle des hormones hypophysaires (LH). La testostérone plasmatique libre est la forme biologiquement active.
La testostérone circulante est captée par les cellules prostatiques et est transformée en dihydrotestosterone. Cette forme, la plus active, se lie à une protéine cytoplasmique de transport et elle pénètre dans le noyau de la cellule où elle se fixe à un récepteur protéique pour favoriser la multiplication cellulaire. Cette action se produit dans toutes les cellules épithéliales prostatiques, qu’elles soient normales ou cancéreuses.
L’IMPORTANCE DES HORMONES MÂLES …
La prostate est considérée comme un organe dépendant des hormones mâles. La croissance, le développement, le maintien en état et la fonction de la prostate sont sous la dépendance de la concentration en hormones mâles, en particulier de la testostérone. La castration chez un homme adulte conduit à l’atrophie prostatique.
Le but du traitement hormonal est de tarir par la castration ou d’inactiver, par les anti-androgènes, les androgènes au niveau des cellules prostatique.
L’HORMONO-RÉSISTANCE…
Du fait de phénomènes d’instabilité génétique, le cancer de la prostate peut perdre de son homogénéité et voir apparaître des clones cellulaires androgènes indépendants. Ce phénomène « d’hormono-résistance » explique la baisse d’efficacité du traitement hormonal et cliniquement la reprise évolutive : c'est l'échappement hormonal.
Mise à jour
15 décembre 2019