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Le diagnostic

La consultation initiale chez l’hématologue

D'ABORD...

Si l’éventualité d’une maladie du sang a été évoquée par les examens de sang ou par les signes ou symptômes, l’hématologue (médecin spécialiste des maladies du sang) peut utiliser plusieurs méthodes pour confirmer ou infirmer le diagnostic et pour évaluer la nature et le stade de la maladie.

Au cours de l'entretien, le médecin vous demandera toutes les informations sur les symptômes que vous ressentez, mais aussi sur votre passé médical, sur vos autres problèmes de santé. Il évaluera l’existence, d’éventuels, facteurs de risques d'autres maladies ou de cancer.

L'EXAMEN CLINIQUE RECHERCHERA DES GANGLIONS

Il comportera sur un examen approfondi de toutes les aires ganglionnaires. Il recherchera des ganglions anormaux (adénopathies périphériques). Typiquement ces ganglions ont de quelques millimètres à 2-3 cm de diamètre. Ils sont bien limités, fermes, mobiles, indolores, non inflammatoires, non compressives, parfois groupées en paquets.

Le clinicien effectuera une palpation de l'abdomen à la recherche d'une grosse rate (splénomégalie) d’un gros foie (hépatomégalie) et de toute masse anormale. Les testicules seront systématiquement palpés à la recherche d'anomalies.

La numération formule sanguine (NFS)

UNE AUGMENTATION DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES DANS LE SANG

L'hémogramme (NFS) est, le plus souvent, suffisant pour faire le diagnostic de LLC...
Il montre une augmentation du nombre de lymphocytes (hyperlymphocytose) souvent isolée, c'est-à-dire que les autres lignées sanguines sont normales.
Le diagnostic est évoqué lorsque leur nombre est égal ou supérieur à 4 500 (4.5 × 109 /L). Les lymphocytes sont de petite taille mais morphologiquement normaux. Cette augmentation du nombre de lymphocytes persiste sur plusieurs examens.

En dehors de toute insuffisance médullaire...
Une anémie ou une thrombopénie peuvent traduire un hypersplénisme. Un hypersplénisme est une augmentation de la capacité de la rate à détruire les globules rouges et les plaquettes.

L’IMMUNOPHÉNOTYPAGE

C'est un examen nécessaire pour le diagnostic...
L'immunophénotypage est une technique de cytométrie en flux qui permet, grâce à des anticorps spécifiques, la détection de sous-types cellulaires au sein d'une population hétérogène. Cette technique est très utilisée en hématologie par les pathologistes pour confirmer ou infirmer le diagnostic cytologique microscopique d'un lymphome ou d'une leucémie.

Il affirme l'existence d'une prolifération monoclonale de lymphocytes B...
La majorité des lymphocytes du sang sont de phénotype B alors qu'à l’état normal, la majorité des lymphocytes du sang sont de phénotype T. Ce sont des cellules clonales B qui expriment :

  • Une même chaîne lourde, le plus souvent de nature IgM et de faible intensité
  • Des marqueurs de différenciation B (CD19, CD20) et les marqueurs CD5, CD23, CD43, CD200, ROR1
Leucémie lymphoïde chronique
Leucémie lymphoïde chronique

Les critères du diagnostic de leucémie lymphoïde chronique

  1. Augmentation du nombre de lymphocytes B (lymphocytose) dan le sang supérieure à 4 × 10 9 /L

  2. Persistance de la lymphocytose plus de trois mois

  3. Présence de cellules lymphoïdes d’aspect mature de petite taille avec une chromatine mottée à l’examen du frottis sanguin

Critères diagnostique proposés par le RMH (Royal Marsden Hospital)

Les lymphocytes B monoclonaux malins expriment les marqueurs CD19, CD5, CD23, et ont un niveau d’expression faible pour les IgM et IgD membranaires et pour le CD79b.

 

Cinq caractéristiques Interprétation

Ig de surface faible
CD5+
CD23+
FMC7 absent
CD79b faible

Présence de 4 à 5 caractéristiques : diagnostic affirmé
Présence de 3 ou moins caractéristiques : diagnostic improbable

 

Le bilan standard

L'EXAMEN DE LA MOELLE OSSEUSE

Il n'est plus toujours nécessaire pour le diagnostic. De fait, l’immunophénotypage des cellules du sang rend moins utile le myélogramme ou la biopsie de moelle.
 
LE CARYOTYPE

Cet examen est actuellement systématique. Les lymphocytes sont souvent porteurs d’anomalies chromosomiques, délétion du bras long du chromosome 13 dans 60 % des cas, trisomie 12, dans 20 % des cas ou délétion du bras long du chromosome 11, dans 15 % des cas. Plus rarement, on retrouve une délétion du bras court du chromosome 17, du bras long du chromosome 6 ou un caryotype complexe.
Quel que soit le stade, le pronostic semble meilleur pour les formes sans anomalies génétiques.
La trisomie 12 est associée avec une plus grande évolutivité de la maladie.

LE BILAN PROTEIQUE

L'électrophorèse et l'immunoélectrophorèse des protéines permettent d'étudier les différentes protéines circulantes du sang. Dans le bilan de la LLC. Ces examens recherchent une diminution des gammaglobulines. Cette diminution est importante à connaître car elle favorise la survenue d'infections.
L'électrophorèse peut aussi montrer un pic de protéines anormales (dysglobulinémie) dans 5 à 10 % des cas.
 
LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

C'est examen important car les patients atteints de LLC peuvent développer des infections respiratoires au cours de l'évolution de leur maladie.
L'atteinte médiastinale est exceptionnellement visible sur la radiographie pulmonaire. Un syndrome tumoral visible sur la radiographie pulmonaire doit faire évoquer une transformation de la LLC en syndrome de Richter ou un cancer bronchique associé.

Bilan complémentaire si un traitement est proposé (préthérapeutique)

  1. Une NFS et réticulocytes, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique
  2. une électrophorèse des protides sériques
  3. Une bilan d’hémolyse (LDH, haptoglobine, bilirubinémie) et test de Coombs ;
  4. Des sérologies : hépatite B, C, VIH
  5. Une recherche d’une délétion 17p en (indication pour un traitement par un inhibiteur de BCR en première ligne)
  6. Une recherche d’une délétion 11q en FISH
  7. Le statut mutationnel des IGVH

Des autres examens très rarement, en dehors des formes agressives...

UN SCANNER

Un peu de technique ...
C’est comme une simple radio. Le sujet est placé dans l'anneau d'un appareil ou un faisceau de rayons X balaie un plan donné du corps. Des détecteurs mesurent la quantité de rayons absorbés par les tissus et transmettent les informations à un ordinateur. Le produit de contraste est de l'iode, souvent nécessaire pour visualiser les différents organes. La durée de l'examen est de 15 à 45 minutes, mais si vous avez déjà présenté des allergies à l'iode, un produit antiallergique vous sera administré et un délai supplémentaire est à prévoir.

Pour voir quoi ?
Le scanner thoracique, recherche des adénopathies du médiastin, des atteintes pulmonaires, pleurales, péricardiques et de la paroi thoracique.
Le scanner abdomino pelvien recherche des atteintes ganglionnaires, portales, mésentériques, rétropéritonéale haute et iliaque. Il précise la taille du foie, de la rate et évalue l’homogénéité de ces parenchymes après injection de contraste.

L'ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE

C'est un examen, lui aussi, peu utile, sauf en cas d'examen difficile du foie et de la rate chez un sujet obèse. La présence de masses ganglionnaires intra-abdominales est fréquente et n'a aucune incidence sur la stadification, le pronostic ou le traitement.


@ Pour plus de détails voir dans En savoir plus le chapitre « IMAGERIE MEDICALE ».

Pour nous résumer, les examens nécessaires...

 

Bilan initial
  1. Un hémogramme (NFS) et une numération des réticulocytes
  2. Un bilan d’hémolyse : haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct
  3. Un ionogramme plasmatique
  4. Un bilan des fonctions rénales et hépatiques
  5. Une électrophorèse des protéines sériques
  6. Une sérologies des hépatites B et C, HIV
  7. La recherche d’une délétion 17p et d’une délétion 11q et d'une mutation TP53 (recherche par séquençage)
  8. La détermination du statut mutationnel IGVH avant traitement (le statut "non muté" s’accompagne d’un pronostic défavorable et oriente vers des thérapies ciblées)

Mise à jour

23 avril 2020