Selon le stade

Options en fonction du stade

AU STADE T1,N0,M0

Le traitement standard est la néphrectomie partielle pour les tumeurs T1a et le plus souvent pour les tumeurs T1b.
Si la tumeur mesure moins de 5 cm et si un suivi très rigoureux est mis en place, une chirurgie dite d’épargne néphronique peut être proposée. Il s’agit, alors, d’une néphrectomie partielle, réalisable par cœlioscopie. Aucune thérapeutique adjuvante n’est préconisée.

AU STADE T2,N0,M0

Le traitement standard est maintenant la néphrectomie totale par voie laparoscopique. Les techniques ablatives peuvent être proposées pour des tumeurs de moins de 4 cm.
En général, il n'ya pas de curage ganglionnaire. Aucun traitement adjuvant de radiothérapie n’est recommandé en routine.

AU STADE T3,N0,M0

Pour les tumeurs T3a
Le traitement standard demeure la néphrectomie élargie. Un curage ganglionnaire est souvent associé. Des études portant sur un traitement adjuvant de radiothérapie se sont révélées négatives.

Pour les tumeurs T3b
Le traitement standard dépend de l’extension de la maladie à la veine rénale et de l’envahissement des ganglions. Le traitement standard est la néphrectomie élargie complétée ou non d’un geste sur la veine cave inférieure. Les études portant sur l'intérêt d'un traitement adjuvant de radiothérapie se sont révélées peu concluantes.

Pour les tumeurs T3c
Le traitement standard dépend de l’extension de la maladie à la veine rénale et aux veines sus-hépatiques ainsi que de l’envahissement des ganglions. En fonction de l’état général, le traitement standard est la néphrectomie élargie complétée ou non d’une résection de la veine cave inférieure. Des études portant sur un traitement adjuvant de radiothérapie se sont révélées peu concluantes.

AU STADE T4

T4,N0,M0
Le traitement dépend de l’extension, ou non, de la maladie à la veine rénale et de l’envahissement des ganglions. Le traitement standard est la néphrectomie élargie précédée d’une embolisation préopératoire du rein à enlever. Un traitement adjuvant ou néoadjuvant par un médicament anti-angiogénique, peut être proposé.

T1 à T4,N1/2, M0
Le traitement standard est la néphrectomie élargie associée à un curage ganglionnaire.  Un traitement adjuvant d’immunothérapie est une nouvelle option..

Pour les formes M+
Le traitement médical recommandé implique les médicaments anti-angiogéniques. La chirurgie des métastases peut être proposée dans certains cas.
L'intérêt d'une néphrectomie de cytoréduction est débattue et en cours d'évaluation.

Néphrectomie traditionnelle ou laparoscopique ?

La chirurgie traditionnelle est restée la voie de référence jusqu'à ces dernières années.
La voie laparoscopique a été développée dans les années 2000. son intérêt résidait dans moins de pertes sanguines et à une durée d'hospitalisation plus courte. En revanche, les durées opératoire et d'ischémie chaude étaient plus longues.
Les études ont montré que, quelle que soit la technique, il n'existait pas de différence en termes de survie spécifique et de survie globale.
La laparoscopie avec assistance robotique s'est considérablement développée au cours des dix dernières années. Des études ont comparé la voie robotique et la laparoscopie classique qui montrent un bénéfice de la voie robot-assisté en termes de diminution des pertes sanguines, de durée de séjour, diminuée par deux, de durée diminuée d'ischémie chaude et un taux de complications moins important....

En cas de MÉTASTASE(S)

LE CONTEXTE

Le risque d’apparition de métastases après chirurgie est de l'ordre de 30 % dans un délai d'environ 15 mois. Il faut savoir que si des métastases doivent se développer, 80 % sont détectées apparaissent après 3 ans de suivi. Le premier site métastatique est le poumon.
Le traitement des formes métastatiques (M1) fait appel à la chirurgie cyto-réductrice, la radiothérapie palliative, essentiellement pour traiter les douleurs osseuses, et désormais, l'immunothérapie dès la première ligne.

LES INDICATIONS

Les paramètres à prendre en compte
Elles sont souvent basées sur la classification de RJ Motzer qui prend en compte 5 variables, l'état général (PS), le nombre de plaquettes dans le sang, la calcémie, la masse  tumorale estimée par le taux de LDH et le fait qu'une néphrectomie a été pratiquée ou non.

Les recommandation pour les cancers du rein à cellules claires
Pour les patients n'ayant bénéficié d'aucun traitement au préalable (1ère ligne) :

1. Une immunothérapie "ciblée" (pembrolizumab, l'avelumab ou le nivolumab/ipilimumab) si l'état général le permet associée ou non à l'axitinib ou l'association lenvatinib et pembrolizumab 
2. Le sunitinib (Sutent ™) ou le pazopanib (Votrient™)
3. Le lenvatinib 

Pour les patients dont le pronostic est réservé, l'option est le temsirolimus (Torisel™). Pour les patients en échec d'un premier traitement (2^ème ligne) ou après échec de l'immunothérapie :

1. Le sorafenib (Nexavar™)
2. Le pazopanib (Votrient™)
3. L'axitinib (Inlyta™)
4. Le cabozantinib (Cabometix™)

En cas d'échec des anti-angiogéniques, il existe les options suivantes :

1. L'éverolimus (Afinitor™)
2. L'axitinib (Inlyta™)
3. Le nivolumab, plus récemment qui est une immunothérapie 

Après échec d'un traitement de 2ème ligne, l'éverolimus (Afinitor™) est une option pour les patients de bon pronostic ou intermédiaire.

Recommandations pour les traitements de première ligne

@ Source : UroFrance

Recommandations pour les lignes suivantes

La recherche clinique

C’est une alternative qui peut être proposée à certains patients. Tous les patients ne sont pas guéris par un traitement standard et certains de ces traitements entraînent des effets secondaires. Pour ces raisons, les essais thérapeutiques sont destinés à mettre au point des traitements performants basés sur les informations les plus récentes pour traiter les patients cancéreux dans les meilleures conditions. Ces essais se déroulent dans plusieurs centres de recherche en France comme à l'étranger.
Si votre équipe soignante vous propose un essai clinique comme le meilleur choix de traitement pour vous, vous pouvez être assuré que ce protocole d'essai a été supervisé par des experts de la maladie qui ont vérifié que le traitement proposé est approprié à votre cas. Votre médecin et d'autres membres de l'équipe traitante pourront discuter les choix des traitements pour vous, l'efficacité du nouveau traitement comparée au traitement standard, et les effets secondaires du nouveau médicament ou du nouveau protocole. On vous donnera aussi un formulaire de "consentement éclairé" à signer après que la proposition de traitement vous a été expliquée.

@ Pour en savoir plus, cliquez ici, sur « Essais Thérapeutiques ».

Mise à jour

1er décembre 2023