La chimiothérapie générale

C'EST UNE MODALITÉ DE TRAITEMENT des formes avancées de la maladie

LE PRINCIPE

La chimiothérapie est un traitement du cancer à base de médicaments qui a été découvert en 1943. Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à la duplication des cellules et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).

EN PRATIQUE ...

La chimiothérapie est administrée en cycles. Ces traitements, que l'on appelle systémiques parce qu'ils intéressent le corps tout entier, sont administrés par cures répétées, séparées les unes des autres par un intervalle libre de tout traitement de 3 à 4 semaines pour que les tissus sains puissent « récupérer ». La particularité de ces drogues en effet est qu'elles sont toxiques sur toutes les cellules capables de se diviser. La durée totale d'une chimiothérapie est généralement de 3 à 6 mois, selon les schémas thérapeutiques utilisés.

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Les protocoles usuels

LE PROTOCOLE DE REFERENCE M-VAC

Ce protocole demeure le protocole de référence qui permet d'obtenir plus de 70 % de réponses. il existe deux types de protocoles, le M-VAC tous les 28 jours et le M-VAC intensifié tous les 14 jours (M-VAC HD) avec des facteurs de croissance médullaire.  

• Méthotrexate à 30 mg/m² à J1, J15, J22
• Vinblastine (Velbé™) 3 mg/m² à J2
• Adriblastine™ (doxorubicine) 30 mg/m² à J2
• Cisplatine (CDDP) 70 mg/m² à J2
  
  

 LES AUTRES OPTIONS

Pour les patients ne pouvant pas être traités par le cisplatine, certaines équipes remplacent ce médicament par le carboplatine, mieux toléré.

Le GemCis

C'est un nouveau protocole associant la gemcitabine (Gemzar™) et le cisplatine qui aurait la même efficacité que les options traditionnelles avec une toxicité moindre.
La chimiothérapie est délivrée soit tous les 21 jours, soit tous les 28 jours et comporte 4 cycles :

• Gemcitabine 1000 mg/m²/j à J1, J8, J15 pour le protocole à 28 jours
• Cisplatine 70 mg/m² à J2
  
  

 La vinflunine (Javlor™)

C'est un médicament de seconde ligne qui appartient à la classe des vinca-alcaloïdes.
Il est homologué pour le traitement des cancers avancés de la vessie après échec d'une chimiothérapie à base de platine.

Les différentes modalités d’application

LA CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE OU PREMIERE

Pourquoi ?

Une chimiothérapie néoadjuvante, c'est-à-dire avant la chirurgie, est proposée pour tenter de diminuer la taille d'une tumeur volumineuse et faciliter le geste chirurgical.
Elle est aussi associée à une amélioration du temps sans progression de la maladie et à une augmentation de la survie.

Pour qui ?

Elle s'adresse aux grosses tumeurs (T2 à T4) ainsi qu'aux formes plus étendues pour lesquelles une cystectomie est envisagée. Elle doit être réalisée dans les 3 mois qui suivent le diagnostic.

Comment ?

Deux types de protocoles sont utilisés habituellement proposés en 4 à 6 cycles :

• M-VAC (trois cures) : Méthotrexate (30 mg/m²) à J1, J15 et J22 + Vinblastine (3 mg/m²) à J2 + Adriamycine (30 mg/m²) à J2 + Cisplatine (70 mg/m²) à J2  
• CMV (trois cures) : Méthotrexate (30 mg/m²) à J1 et J8 + Vinblastine (4 mg/m²) à J1 + Cisplatine (100 mg/m²) à J2 + acide folinique (15 mg, 4 fois/jour) à J2 et J9 
  
  

 Sa tolérance 

Nausées, vomissements, diarrhées, asthénie, alopécie, neuropathie périphérique et troubles de l’audition constituent les effets secondaires majeurs de la chimiothérapie.

LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE

Néo-adjuvante

Dans certains cas, il peut être proposé une chimiothérapie en association avec la radiothérapie pour tenter d'éviter l'ablation de la vessie en cas de tumeur infiltrant seulement la paroi de la vessie, mais qui a été complètement enlevée par la RTUV ou d'un stade T2.

Concomitante

Elle peut être proposée pour deux types de patients.

• Ceux qui, bien qu’opérables, ne souhaitent pas une cystectomie et pour lesquels des critères de sélection rigoureux doivent être appliqués
• Ceux qui présentent des maladies associées contre-indiquant une chirurgie, ou ceux ayant des tumeurs non résécables et pour lesquels il n’existe pas d’alternative thérapeutique.
  
  

 La radiothérapie est réalisée par une technique d’irradiation conformationnelle  3D.  Les doses habituelles sont de 40 à 50,4 Gy. La chimiothérapie standard concomitante est, en l’absence de contre- indication, à base de cisplatine.

LA CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE OU DE PRÉVENTION

Cette chimiothérapie, après une chirurgie dite radicale, est préconisée dans plusieurs situations pour lutter contre les rechutes et les métastases et pour traiter, selon les recommandations des sociétés savantes :

• Des tumeurs pT3/T4 avec une atteinte ganglionnaire (N+)
• Dans le cas ou une chimiothérapie néo-adjuvante n'a pas été utilisée
• En complément d'un curage ganglionnaire
• Des cancers de mauvais pronostic à l'examen histologique  
  
  

 CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE

L’objectif du traitement est de contrôler votre maladie.
Les tumeurs de la vessie sont chimiosensibles et la chimiothérapie est une option intéressante.
Un ou plusieurs médicaments peuvent être utilisés. Il peut s'agir de la gemcitabine, du paclitaxel, du cisplatine ou du permetrexed.
Les indications principales de la chimiothérapie concernent les patients qui souffrent de métastases, c'est-à-dire de greffes des cellules cancéreuses de la vessie dans d'autres organes comme le poumon, l'os ou le foie.

Avant la chimiothérapie...

LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE …

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter. Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie dans le but de s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.
Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie.
Si le taux de globules rouges (ou plus précisément, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie. Une autre option est l’administration d’érythropoïétine ou EPO (Eprex™, Recornom™, Aranesp™) en injection sous-cutanée. L’EPO est l’hormone naturelle de l’organisme, sécrétée au niveau du rein, qui stimule la production des globules rouges au niveau de la moelle des os, site naturel de fabrications de cellules du sang.

Les bilans spécifiques

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament.

La fonction cardiaque

Certaines molécules, comme les anthracyclines, utilisées ont une toxicité pour le muscle cardiaque. Il est parfois préférable de les éviter chez les patients ayant déjà une maladie cardiaque. Pour s'en assurer, il faut faire un examen de la fonction cardiaque, c'est le calcul de la « fraction d'éjection systolique » (FES) qui mesure la capacité du ventricule gauche à se contracter.
Cette mesure peut se faire de deux manières : par échographie cardiaque ou par mesure isotopique. La première est une simple échographie, la seconde comprend l'injection d'un marqueur radioactif et l'examen de son passage dans le cœur par une caméra spéciale (scintigraphie).

CATHÉTER OU NON ?

La chimiothérapie est le plus souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont injectés dans cette veine grâce à une perfusion. Une perfusion est une poche de plastique remplie de liquide et placée en hauteur pour que le liquide coule dans un tube de plastique fin et flexible (ou tubulure) qui relie la poche à l’aiguille de la veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont soit dilués dans le liquide de la poche, soit injectés dans la tubulure par l’intermédiaire d’une seringue.
L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants :

• Une durée de perfusion courte pour chacun des médicaments.
• Un nombre prévu réduit d’injections.
• Un bon capital veineux.
  
  

LES CATHETERS CENTRAUX

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située au niveau d’une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters extériorisés à la peau

Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement au niveau de l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables

Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau. 
Le cathéter et la chambre sont implantés, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. . Une courte incision permet de découvrir une veine de la base du cou. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques.
Dans les 48 heures qui suivent la pose, une douleur à la base du cou est assez fréquente, on vous prescrira des médicaments contre la douleur pour cela.
La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.
Le pansement peut être retiré au bout de quatre jours, les fils de la suture se résorbent habituellement tout seul.
Par la suite, aucun pansement ne sera nécessaire. Vous pourrez mener avec ce dispositif une vie normale. Seuls les sports violents sont à éviter. Le port de la ceinture de sécurité reste conseillé. Un carnet de surveillance de la chambre vous sera remis afin de noter les gestes effectués à ce niveau. Une chambre peut être conservée pendant plusieurs années.
Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter :

• Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
• Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
• Un mauvais fonctionnement de la chambre.
  
  

@ Pour en savoir plus sur les chambres implantables : www.hopital-dcss.org

Cathéter ou chambre ?

Mise à jour

30 juillet 2022