La chimiothérapie générale

C'EST UNE MODALITÉ DE TRAITEMENT des formes avancées de la maladie

LE PRINCIPE

La chimiothérapie est un traitement du cancer à base de médicaments qui a été découvert en 1943. Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à la duplication des cellules et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).

EN PRATIQUE ...

La chimiothérapie est administrée en cycles. Ces traitements, que l'on appelle systémiques parce qu'ils intéressent le corps tout entier, sont administrés par cures répétées, séparées les unes des autres par un intervalle libre de tout traitement de 3 à 4 semaines pour que les tissus sains puissent « récupérer ». La particularité de ces drogues en effet est qu'elles sont toxiques sur toutes les cellules capables de se diviser. La durée totale d'une chimiothérapie est généralement de 3 à 6 mois, selon les schémas thérapeutiques utilisés.
 

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Les protocoles usuels

LE PROTOCOLE DE REFERENCE M-VAC

Ce protocole demeure le protocole de référence qui permet d'obtenir plus de 70 % de réponses. il existe deux types de protocoles, le M-VAC tous les 28 jours et le M-VAC intensifié tous les 14 jours (M-VAC HD) avec des facteurs de croissance médullaire.  

• Méthotrexate à 30 mg/m² à J1, J15, J22
• Vinblastine (Velbé™) 3 mg/m² à J2
• Adriblastine™ (doxorubicine) 30 mg/m² à J2
• Cisplatine (CDDP) 70 mg/m² à J2
   

 LES AUTRES OPTIONS

Pour les patients ne pouvant pas être traités par le cisplatine, certaines équipes remplacent ce médicament par le carboplatine, mieux toléré.

Le GemCis
C'est un nouveau protocole associant la gemcitabine (Gemzar™) et le cisplatine qui aurait la même efficacité que les options traditionnelles avec une toxicité moindre.
La chimiothérapie est délivrée soit tous les 21 jours, soit tous les 28 jours et comporte 4 cycles : gemcitabine 1000 mg/m²/j à J1, J8, J15 pour le protocole à 28 jours et cisplatine 70 mg/m² à J2.

 La vinflunine (Javlor™)
C'est un médicament de seconde ligne qui appartient à la classe des vinca-alcaloïdes. Il est homologué pour le traitement des cancers avancés de la vessie après échec d'une chimiothérapie à base de platine.

Les différentes modalités d’application

LA CHIMIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE OU PREMIERE

Une chimiothérapie néoadjuvante, c'est-à-dire avant la chirurgie, est proposée pour tenter de diminuer la taille d'une tumeur volumineuse et faciliter le geste chirurgical.
Elle est aussi associée à une amélioration du temps sans progression de la maladie et à une augmentation de la survie.
Elle s'adresse aux grosses tumeurs (T2 à T4) ainsi qu'aux formes plus étendues pour lesquelles une cystectomie est envisagée. Elle doit être réalisée dans les 3 mois qui suivent le diagnostic.
Deux types de protocoles sont utilisés habituellement proposés en 4 à 6 cycles :

1. M-VAC (trois cures) : Méthotrexate (30 mg/m²) à J1, J15 et J22 + Vinblastine (3 mg/m²) à J2 + Adriamycine (30 mg/m²) à J2 + Cisplatine (70 mg/m²) à J2  
2. CMV (trois cures) : Méthotrexate (30 mg/m²) à J1 et J8 + Vinblastine (4 mg/m²) à J1 + Cisplatine (100 mg/m²) à J2 + acide folinique (15 mg, 4 fois/jour) à J2 et J9 
    

Nausées, vomissements, diarrhées, asthénie, alopécie, neuropathie périphérique et troubles de l’audition constituent les effets secondaires majeurs de la chimiothérapie.

LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE

Néo-adjuvante
Dans certains cas, il peut être proposé une chimiothérapie en association avec la radiothérapie pour tenter d'éviter l'ablation de la vessie en cas de tumeur infiltrant seulement la paroi de la vessie, mais qui a été complètement enlevée par la RTUV ou d'un stade T2.

Concomitante
Elle peut être proposée pour deux types de patients.

1. Ceux qui, bien qu’opérables, ne souhaitent pas une cystectomie et pour lesquels des critères de sélection rigoureux doivent être appliqués
2. Ceux qui présentent des maladies associées contre-indiquant une chirurgie, ou ceux ayant des tumeurs non résécables et pour lesquels il n’existe pas d’alternative thérapeutique.
    

La radiothérapie est réalisée par une technique d’irradiation conformationnelle  3D.  Les doses habituelles sont de 40 à 50,4 Gy. La chimiothérapie standard concomitante est, en l’absence de contre- indication, à base de cisplatine.

LA CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE OU DE PRÉVENTION

Cette chimiothérapie, après une chirurgie dite radicale, est préconisée dans plusieurs situations pour lutter contre les rechutes et les métastases et pour traiter, selon les recommandations des sociétés savantes :

• Des tumeurs pT3/T4 avec une atteinte ganglionnaire (N+)
• Dans le cas ou une chimiothérapie néoadjuvante n'a pas été utilisée
• En complément d'un curage ganglionnaire
• Des cancers de mauvais pronostic à l'examen histologique  
   

 CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE

L’objectif du traitement est de contrôler votre maladie. Les tumeurs de la vessie sont chimiosensibles et la chimiothérapie est une option intéressante.
Un ou plusieurs médicaments peuvent être utilisés. Il peut s'agir de la gemcitabine, du paclitaxel, du cisplatine ou du permetrexed.
Les indications principales de la chimiothérapie concernent les patients qui souffrent de métastases, c'est-à-dire de greffes des cellules cancéreuses de la vessie dans d'autres organes comme le poumon, l'os ou le foie.

Avant la chimiothérapie...

LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE …

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter. Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie dans le but de s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.
Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie.
Si le taux de globules rouges (ou plus précisément, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie. Une autre option est l’administration d’érythropoïétine ou EPO (Eprex™, Recornom™, Aranesp™) en injection sous-cutanée. L’EPO est l’hormone naturelle de l’organisme, sécrétée au niveau du rein, qui stimule la production des globules rouges au niveau de la moelle des os, site naturel de fabrications de cellules du sang.
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament.
Certaines molécules, comme les anthracyclines, utilisées ont une toxicité pour le muscle cardiaque. Il est parfois préférable de les éviter chez les patients ayant déjà une maladie cardiaque. Pour s'en assurer, il faut faire un examen de la fonction cardiaque, c'est le calcul de la « fraction d'éjection systolique » (FES) qui mesure la capacité du ventricule gauche à se contracter.
Cette mesure peut se faire de deux manières : par échographie cardiaque ou par mesure isotopique. La première est une simple échographie, la seconde comprend l'injection d'un marqueur radioactif et l'examen de son passage dans le cœur par une caméra spéciale (scintigraphie).

Cathéter ou chambre ?

LES CATHETERS CENTRAUX

Les chambres implantables n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau. 
Le cathéter et la chambre sont implantés, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. . Une courte incision permet de découvrir une veine de la base du cou. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques.
Dans les 48 heures qui suivent la pose, une douleur à la base du cou est assez fréquente, on vous prescrira des médicaments contre la douleur pour cela.
La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.
Le pansement peut être retiré au bout de quatre jours, les fils de la suture se résorbent habituellement tout seul.
Par la suite, aucun pansement ne sera nécessaire. Vous pourrez mener avec ce dispositif une vie normale. Seuls les sports violents sont à éviter. Le port de la ceinture de sécurité reste conseillé. Un carnet de surveillance de la chambre vous sera remis afin de noter les gestes effectués à ce niveau. Une chambre peut être conservée pendant plusieurs années.

Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter : une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection, une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine ou un mauvais fonctionnement de la chambre.

@ Pour en savoir plus sur les chambres implantables : www.hopital-dcss.org

Mise à jour

30 juillet 2022