Les nodules...

Les nodules thyroïdiens

DEFINITION

On désigne sous le nom de nodule une hypertrophie localisée de la glande thyroïde, de forme généralement arrondie ou ovalaire. La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins. Un certain nombre d'entre eux (de l'ordre de 5 %) sont des cancers, généralement de très bon pronostic. Environ 10 % des nodules sont hyperfonctionnels et sont à risque d'hyperthyroïdie

C'EST TRES FREQUENT, PAS DE PANIQUE !

Les nodules palpables affectent 4 à 7 % de la population. L'apparition de nodules dans la thyroïde correspond à un vieillissement thyroïdien. Avec l'âge, la thyroïde se couvre de nodules et le nombre de sujets présentant des nodules thyroïdiens découverts en échographie avoisine celui de l’âge des populations évaluées : 20% à 20 ans, 60% à 60 ans…. Seuls 10 % de ces nodules sont cliniquement apparents, découverts par l'examen du cou. Moins de 5 % de la population adulte a un nodule thyroïdien palpable.

La très grande majorité des nodules, découverts cliniquement ou à l'échographie sont bénins et le resteront. De fait, un tiers est susceptible de régresser, un tiers restera stable et seul un tiers augmentera de volume, ce qui n'est pas synonyme de cancer de la thyroïde.
Certains nodules qui captent l’iode 123 ou le technétium 99, sont fonctionnels. Lorsque ils atteignent un volume suffisant, ils peuvent être responsables initialement d’une baisse de la TSH, puis d’une hyperthyroïdie.

QUE FAUT-IL FAIRE ?

Le nombre des nodules qui se révèlent cancéreux est faible... Ils sont de l'ordre de 5% et tous ne constituent pas de véritables menaces car ces tumeurs de petite taille ne sont pas évolutives, parfois régressent. Les spécialistes recommandent de ne pas explorer les nodules de petite dimension (de moins de 8 à 10 mm), fortuitement découverts lors d’examens échographiques.

En revanche, si leurs caractéristiques échographiques le justifient, une surveillance spécialisée s'impose. Dans les autres cas, un simple examen clinique suffit. Si les nodules mesurent plus d’un centimètre, ils méritent, néanmoins, d’être évalués. Quelques arguments conduisent à évoquer une tumeur maligne :

• L’âge (enfant, adolescent ou sujet de plus de 60 ans) et le sexe masculin
• Des antécédents familiaux de cancer papillaire (plus de 2 sujets atteints) ou médullaire surtout si ces cancers coïncident avec des maladies qui les favorisent (maladie de von Recklinghausen, polypose rectocolique familiale, complexe de Carney, maladie des hamartomes mutiples, Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2…)
• Le caractère récemment apparu ou rapidement évolutif du nodule, sa dureté, son irrégularité, son caractère compressif, la présence d’adénopathies satellites, les antécédents d’irradiation cervicale
   

TI-TIRADS

Le score échographique de risque

Il permet de prédire le risque de carcinome à partir de l’aspect échographique. Les scores vont de 1 à 5, correspondant à un risque croissant de malignité.

• Score 1 correspond à l’absence de nodule.
• Score 2 signifie bénin et correspond aux kystes simples et aux nodules spongiformes.
• Score 3 correspond à des nodules à faible risque de malignité : ovales, aux contours nets et dont la composante solide est soit iso-échogène, soit hyperéchogène, sans microcalcifications.
• Score 4 définit des nodules de risque intermédiaire : ovales, aux contours nets et dont la composante solide est pour tout ou partie modérément hypoéchogène, sans microcalcifications.
• Score 5 caractérise des nodules comportant au moins un signe de forte suspicion : l’existence d’une forme non ovale (plus épaisse que large), les contours irréguliers, les microcalcifications et l’hypo-échogénicité marquée.
   

Les indications de la cytoponction

Elles sont basées sur la taille du nodule et le score EU-TIRADS du nodule :

• < 10 mm : les ponctions doivent être réservées à des cas particuliers : adénopathie cervicale ou métastase à distance suspectes d’être d’origine thyroïdienne, score EU-TIRADS 5 et accroissement de volume prouvé du nodule ou suspicion d’extension extra-thyroïdienne de celui-ci
• 10 à 15 mm : EU-TIRADS 5 ;
• 15 à 20 mm : EU-TIRADS 4 ;
• > 20 mm : EU-TIRADS 3 ;
• Nodules kystiques EU-TIRADS 2 ne sont à ponctionner que s’ils sont volumineux et compressifs.
   

L’examen cytologique permet d’affecter au nodule un grade croissant dit de « Bethesda » allant de 2 (bénignité très probable) aux classes 5 (lésion suspecte) et 6 (lésion maligne).

SE RAPELLER...

La découverte de nodules thyroïdiens n’est pas habituellement celle d’un cancer de la thyroïde.
La très grande majorité des nodules sont bénins et n’ont pas lieu d’être opérés.
Il faut se méfier dans le cas d'un nodule cliniquement suspect, d’échographie TI-RADS 4B ou 5, de cytologie Bethesda 5 ou 6, ou lorsque les données scintigraphiques sont évolutives et ne sont, par conséquent, pas suffisamment rassurantes. Face à cette situation, une chirurgie d’emblée adaptée peut s'imposer.

Les adénomes

FOLLICULAIRES

Ce sont des tumeurs bénignes très fréquentes de la glande thyroïde. Environ 9 nodules thyroïdiens sur 10 sont des adénomes. Souvent solitaire, il apparaît généralement au niveau d'une glande normale.
Plusieurs types, selon leur architecture, leur cellularité et la quantité de colloïde, sont identifiés par les spécialistes : adénomes trabéculaires (embryonnaires), microfolliculaires (fœtaux),  normo-folliculaires (simples) et macro-folliculaires (colloïdes).
Leur transformation maligne est exceptionnelle et contestée. Dans la majorité les patientes sont euthyroïdiennes (sans signes de dysfonctionnement de la thyroïde) et consultent pour l'apparition d'une tuméfaction cervicale indolore. Une croissance rapide due à une hémorragie peut causer des douleurs cervicales.

TOXIQUES

Un adénome toxique est une tumeur thyroïdienne bénigne qui a échappé au contrôle hypophysaire. De nos jours, la dénomination de « nodule solitaire à fonctionnement autonome » (NSFA) est préférable au terme de nodule toxique. En effet, on ne peut parler de nodule toxique que si les signes et les symptômes d'une hyperthyroïdie sont présents. La prévalence des NSFA varie avec l'apport iodé.
Cette maladie est plus fréquente chez la femme. Elle apparaît à un âge plus tardif, 40-50 ans, par rapport à la maladie de Basedow. Il peut être responsable d'une thyrotoxicose.

À CELLULES DE HÜRTLE

Cette maladie est aussi dénommée tumeur oncocytaire, adénome à cellules oxyphiles ou adénome à cellules d'Askanazy.
C’est une tumeur bénigne de la thyroïde qui appartient à une sous classe des tumeurs folliculaires et est composée exclusivement ou essentiellement (75%) de cellules oncocytaires.
Les adénomes à cellules de Hürtle représentent 5 à 10% des tumeurs de la thyroïde et sont plus fréquents chez la femme.
Le problème avec ce type de tumeur réside dans le risque potentiel faible (1 %) d'évolution maligne et parfois métastatique dans certains cas de maladie ayant tous les critères de bénignité.

Eléments faisant évoquer une tumeur maligne...

Kystes thyroïdiens

SIMPLES

Ils constituent environ 1 % des nodules thyroïdiens. Ils résultent d'un changement dégénératif au sein d'un parenchyme normal ou d'un goitre nodulaire. Ils sont beaucoup plus fréquents et constituent environ 15 à 25 % des nodules thyroïdiens. Ces lésions sont souvent bénignes. Néanmoins, dans environ 20 % des cas, les nodules de plus de 4 cm de diamètre peuvent dégénérer.

BRANCHIAUX

Ils se retrouvent sur la face latérale du cou sur le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien (muscle latéral du cou), ce kyste n'a aucun rapport embryologique ou anatomo-pathologique avec la glande thyroïde.

THYREOGLOSSES

Ils se développent sur un reliquat kystique du canal thyréoglosse qui relie, chez l'embryon, l'ébauche thyroïdienne au plancher du pharynx.
Les kystes thyréoglosses peuvent communiquer avec l'extérieur par un canal fistuleux. Ils sont situés dans 60 % des cas à proximité de l'os hyoïde mais peuvent se rencontrer en tout point du trajet de la migration du corps thyroïde.
Ils siègent sur la ligne médiane du cou ou à son voisinage immédiat. Ils mesurent entre 2 et 4 cm de diamètre et augmentent progressivement de taille.
Ils suivent les mouvements du larynx lors de la déglutition.

NIFTP (tumeur thyroïdienne folliculaire non invasive avec noyaux de type papillaire)

Cette tumeur était autrefois classifiée avec les cancers. Elle représentait environ 15 % des cancers thyroïdiens. Cette lésion vient d'être reclassifiée comme tumeur bénigne.
Les spécialistes on montré que cette tumeur ne récidive pas après, au moins, dix ans de suivi. De ce fait, elle ne nécessite pas de traitement agressif, chirurgie et traitement à l'iode radioactif.

Le problème des petits cancers...

POURQUOI ?

L’augmentation de l’incidence observée est, pour l’essentiel, à mettre au compte de la découverte des petits cancers de type papillaire lors d’examens échographiques du cou car cette augmentation n’est pas accompagnée d’un accroissement de la mortalité globale de la maladie. Il ne s’agit donc pas d’une réelle augmentation de la maladie mais un accroissement du nombre de diagnostics à l’état subclinique de la maladie
À ce jour, on ne peut pas formellement évaluer le potentiel de ces petits cancers dont la plupart ne seront jamais réellement invasifs.

QUE FAIRE EN CAS D’UN PETIT NODULE DANS LA THYROÏDE…..

Le contexte et la méthodologie
La découverte lors d'une échographie ou à l’occasion d’un Doppler cervical d’un nodule de petite taille est extrêmement fréquente.
Une étude récente basée sur un modèle mathématique d’analyse décisionnelle appliquée à quatre attitudes possibles lors de la découverte d’un nodule thyroïdien solitaire, solide ou mixte à prédominance solide, chez un patient euthyroïdien, non suspect de métastases ganglionnaires (palpation et échographie des aires ganglionnaires cervicales normales) :

• Une simple surveillance,
• Une cytoponction à l’aiguille fine, guidée par échographie systématique,
• Une cytoponction à l’aiguille fine  guidée par échographie uniquement en cas de microcalcifications,
• Une cytoponction à l’aiguille fine guidée par échographie uniquement si le nodule est hypoéchogène et présente au moins un autre critère échographique inquiétant parmi les suivants :
  • Contours irréguliers,
  • Vascularisation intra-nodulaire anarchique,
  • Microcalcifications,
  • Nodule plus haut qu’épais.

Dans cette étude, les calculs de probabilités, ont été basés sur la modélisation suivante :

• Un cancer thyroïdien dans 8 % des cas,
• Une cytoponction non contributive chez 10 % des patients,
• Une cytologie indéterminée chez 15 % des sujets ponctionnés,
• Un nodule chaud, en cas de cytologie indéterminée chez 5 % des malades,
• Un cancer de la thyroïde en cas de cytologie indéterminée dans 20 % des cas.

Les résultats
La surveillance simple conduit à ne pas opérer 8 % des patients porteurs d’un cancer (soit 100 % des patients atteints) sans chirurgie inutile !
En cas de cytoponction systématique, seuls 0,1 à 0,2 % des cancers ne sont pas opérés mais la proportion de chirurgie inutile est de 14 à 24 %.
Lorsque le seul critère échographique pris en compte est la présence de microcalcifications, 4,5 % des cancers ne sont pas opérés et la proportion de chirurgie inutile est comprise entre 1,6 et 2,7 %.
Lorsque plusieurs critères échographiques sont pris en compte, cela conduit à ne pas opérer 0,8 à 1 % des cancers et à pratiquer une chirurgie inutile chez 4,5 à 7,8 % des patients.

En pratique...
Les auteurs de cette étude ont conclus à l’utilité de la prise en compte des critères échographiques.

Mise à jour

29 septembre 2021