Les polypes

Les polypes

ANATOMIQUEMENT

C'est une petite excroissance qui se développe sur les muqueuses des cavités naturelles de l'organisme (utérus, intestin, vessie, larynx…). C’est une tumeur bénigne qui peut, néanmoins, dans certain cas, se transformer en cancer.

LES POLYPES DU COLON

Ce sont des tumeurs faisant saillie dans la lumière du côlon ou du rectum, sans préjuger de leur nature histologique. Ce sont les tumeurs bénignes les plus communes du côlon et du rectum.
La prévalence des polypes est élevée (20 à 50 % de la population selon les études), et augmente avec l’âge, pour atteindre 30 % des sujets de 65 ans. Ils peuvent être de nature bénigne ou maligne. 
Leur aspect extérieur, macroscopique est variable. Il peut être

• Sessile : la taille de la base d’implantation du polype est supérieure à celle du polype comme un verre de montre
• Pédiculé : la taille de la base d’implantation du polype est inférieure à celle du polype comme un champignon
• Plan son relief peu ou pas perceptible en endoscopie standard

Lorsqu’il existe de nombreux polypes (> 10), on parle de polypose.
La taille de polypes coliques varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres et permet de définir trois classes de polypes : minime (1 à 5 mm de diamètre), petit (6 à 9 mm), grands (≥ 10 mm).Par définition, sont considérés comme des polypes avancés, en ne tenant compte uniquement de la taille, les polypes dont le diamètre est supérieur à 1 cm ou, dont le diamètre est moins de 1 cm s’ils contiennent au moins 25 % d’aspect villeux, de dysplasies de haut grade ou carcinome.
Il existe quatre variétés histologiques de polypes colorectaux bénins, dont seuls les polypes adénomateux peuvent se transformer en cancers.

Les polypes adénomateux

DEFINITION

Les polypes adénomateux résultent de la prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn*. Ce ont des glandes qui produisent du mucus par les cellules caliciformes ou cellules muqueuses à pole apical ouvert. Déversé dans les cavités intestinales, ce mucus lubrifie les parois. Cette production s'accroît à l'approche de la sortie du tube digestif.

LEURS CARACTÈRISTIQUES

La classification OMS distingue trois sous-types histologiques :

• Polypes tubuleux (75 %) qui sont recouverts d’une muqueuse cylindrique (tubulaire) non différenciée. Ils sont le plus souvent pédiculés, leur surface est plane et secrètent peu de mucus. Les adénomes tubuleux peuvent parfois mais rarement dégénérer en cancer. En revanche, si les polypes ont plus de 2 cm de diamètre le risque qu’ils deviennent cancéreux est de l’ordre de 30%.
• Polypes villeux (5 %) sont en général volumineux et sessile (plat). Leur surface granulaire reproduit les villosités intestinales avec un aspect velu. Ils sécrètent du mucus et saigne facilement. Ils siègent habituellement au niveau du côlon gauche. A taille égale, l’adénome villeux est plus apte à dégénérer en cancer qu’un polype tubulaire.
• Polypes tubulo-villeux (20 %) présentent à la fois des caractéristiques de l’adénome villeux et de l’adénome tubuleux.
   

Dans la population générale, un tiers des sujets de 50 ans et 50 % de ceux de 70 ans en présentent. Le risque augmente avec l’âge, l’IMC (Indice de Masse Corporelle) et le manque d’activité physique.
La localisation est préférentiellement distale avant l’âge de 60 ans et proximale après l’âge de 60 ans.
Les polypes adénomateux sont dysplasiques, par définition mais seuls 5 % dégénéreront en cancer sur une période de sept à dix ans.

LEURS CARACTERISTIQUES

Ils se présentent sous différents aspects qui seront précisés sur le compte-rendu de coloscopie. Il peut s'agir d'un polype dentelé, pédiculé (à la forme d'un champignon), plat ou déprimé selon leur aspect à la coloscopie. 
Les caractéristiques histologiques associées à un risque de développer un cancer sont :

1. La taille > 1 cm
2. Une dysplasie de haut grade
3. L’histologie villeuse
4. Le nombre
    

* Johann Nathanael Lieberkühn est un médecin prussien, né le 5 septembre 1711 et décédé le 7 octobre 1756 à Berlin. Il est connu pour son invention du microscope projectif solaire, et pour la découverte des glandes exocrines intestinales qui portent son nom.

Les polypes non néoplasiques

Les polypes hyperplasiques
Ils se présentent comme un simple allongement des cryptes glandulaires dont le contour luminal prend un aspect festonné. Ils prédominent dans le côlon distal et le rectum.
La prévalence des polypes hyperplasiques sporadiques augmente avec l’âge ; elle est de l’ordre de 20-30 % à 50 ans ;

Les polypes juvéniles
Ils sont formés de tubes kystiques développés dans un chorion souvent inflammatoire. Les polypes juvéniles sporadiques sont rares, le plus souvent uniques et observés chez les enfants âgés de 1 à 7 ans.

Les pseudo-polypes inflammatoires
Ils sont formés de muqueuse et de tissu inflammatoire. Ils représentent un îlot résiduel isolé après cicatrisation d’ulcérations de rectocolite hémorragique et de maladie de Crohn.

Les polypes plans

C'EST MOINS FRÉQUENT...

C’est une lésion à peine surélevée mesurant moins d’un centimètre de diamètre. Son aspect est rougeâtre ou érythémateux. Ils siègent principalement au niveau du côlon droit.
Sa structure au microscope correspond à un adénome particulier en raison de son épaisseur inférieure au double de celle de la muqueuse saine adjacente. Ils ont un degré de dysplasie souvent élevé.

LE RISQUE DE CANCÉRISATION

Le risque moyen de présenter des lésions de dysplasie sévère ou d’adénocarcinome in situ est d'environ 13 %. dépend de trois facteurs :

• Du caractère déprimé de la surface de l’adénome
• De sa taille
• De l’ethnie du patient (risque plus important chez les asiatiques)
• Du degré de dysplasie souvent élevé

LES NOMBREUSES CLASSIFICATIONS....

La classification de Paris

Elle permet une description standardisée des lésions vues à la coloscopie et une estimation du risque d’envahissement sous-muqueux et donc de cancer.

• Surélévation de la lésion
  • Ip : polype pédiculé
  • Is : polype sessile
• Lésion plane
  • IIa : polype plan-surélevé
  • IIb : polype plan
  • IIc : polype plan-déprimé
• Lésion ulcérée
  • III : polype plan ou sessile ulcéré

La classification de NICE

Pour les spécialistes, c'est la classification endoscopique la plus simple d’utilisation pour la prédiction histologique. 

La classification de WASP

Selon les spécialistes, c'est la seule qui permet de distinguer les polypes hyperplasiques des polypes/adénomes festonnés sessiles et des adénomes.

Ce que l'on sait aujourd'hui des adénomes coliques

La survenue des adénomes résulte de l’accumulation d’altérations génomiques au niveau de l’épithélium colique, notamment de gènes impliqués dans la transduction du signal mitotique, de la prolifération et de la survie cellulaire :

• Les gènes APC (impliqué dans la voie WNT-béta-caténine et la polypose adénomateuse familiale)
• Les gènes KRAS (impliqué dans la voie des MAP Kinases), SMAD4 (impliqué dans la voie de régulation du TGF-ß) et TP53 (impliqué dans la survie cellulaire).

Plus rarement, des adénomes peuvent présenter des mutations de gènes impliqués dans le système de réparation de l’ADN, par mutation constitutionnelle des gènes MSH1, PMS2, MSH2 ou MSH6 dans le syndrome de Lynch.

POLYPES & CANCER COLORECTAL

LE PASSAGE...

Le risque évolutif des adénomes est leur transformation en adénocarcinome invasif. Il est difficile à évaluer et justifie les programmes de dépistage, d’exérèse des polypes et de surveillance endoscopique.
Le risque de dégénérescence semble lié au nombre d’adénomes présents (plus de trois), et à la présence d’adénomes de haut risque ou “avancés” (mesurant plus de 10 mm, avec une composante villeuse, et présentant des lésions dysplasiques de haut grade, voire des foyers d’adénocarcinome intra-muqueux).
Les cancers colorectaux se développent, majoritairement, à partir d’un polype mais peu d’adénomes deviennent cancéreux au cours de la vie. La durée de la séquence polype à cancer est très variable. Elle est exceptionnellement inférieure à 5 ans. Sa durée moyenne est de l’ordre de 10 à 15 ans.

LES VOIES DE LA CANCÉROGENÈSE

Deux voies sont décrites, soit une instabilité chromosomale soit à une instabilité microsatellitaire .
L'instabilité chromosomique représente la voie de cancérogenèse la plus fréquente (85 % des cancers sporadiques - affecte principalement le côlon gauche). Elle résulte essentiellement d’une perte de fonction de plusieurs gènes suppresseurs de tumeur tels que les gènes APC, K-ras, P53 ,…
L'instabilité microsatellitaire (IMS)  est l’autre voie de la transformation maligne. Elle est minoritaire (15 % - affecte le côlon droit préférentiellement et la femme). Elle est liée à une inactivation du système Mismatch Repair (MMR) de réparation des mésappariements de l’ADN qui peut être soit d’origine sporadique (hyperméthylation du promoteur de MLH1), soit d’origine germinale dans le cadre du syndrome de Lynch (mutation d’un gène MMR). Cette inactivation des gènes MMR entraînant une accumulation rapide de mutations d’autres gènes dans la cellule. Le risque invasif serait plus grand mais les métastases plus rares et serait associé à un meilleur pronostic.

Mise à jour

20 janvier 2024