Leucémie aiguë myéloblastique

Le traitement d’induction ou de réduction tumorale : le "7 + 3"

L'OBJECTIF

Cette phase a pour but de réduire la masse tumorale et d'induire une rémission complète par une chimiothérapie très intensive.
La rémission complète est définie par
  • Un myélogramme < 5 % de blastes
  • Une numération normale : neutrophiles > 1 G/L et des plaquettes > 100 G/L
  • L'absence de localisation extra-hématologique
  • Un caryotype normal.

 

LES PROTOCOLES

Les modalités du traitement

Cette phase du traitement dure de 4 à 6 semaines en unité spécialisée en hématologie.
Les médicaments sont administrés par voie intraveineuse avec cathéter central durant 7 à 10 jours, selon les protocoles.
Une chimiothérapie complémentaire, à J20, en cas de blastose médullaire persistante (plus de 20 % ou blastes avec corps d'Auer dans la moelle osseuse) est parfois proposée. La rémission complète est définie par une numération formule normale et un myélogramme contenant moins de 5 % de myéloblastes.

Le protocole standard "7 + 3"

3 jours d’anthracyclines (idarubicine 10-12 mg/m²/j ou daunorubicine 60-90 mg/m²/j ou mitoxantrone 10-12 mg/m²/j
7 jours d’aracytine en perfusion continue (100-200 mg/m²/j).

Les autres protocoles standards comprennent deux médicaments

La cytosine arabinoside ou cytarabine (Aracytine™) à la dose de 100 à 200 mg/m² à J1 et J7 + un dérivé anthracyclinique, comme

    • La mitoxantrone (Novantrone™)
    • La rubidomycine (Cérubidine™)
    • La doxorubicine (Adriblastine™) à la dose de 40 à 60 mg/m²
    • L’idrarubicine (Zavedos™) à la posologie de 8 mg/m²/jour administrée à J1 et J5
 
À l’association standard d'anthracycline et de cytosine arabinoside, peuvent être ajoutés d’autres médicaments, tous administrés par voie intraveineuse comme l’étoposide (Celltop™ ou Vépéside™) ou le ténoposide (VM26 - Vehem™).
LES RÉSULTATS
Les associations de deux produits permettent d'obtenir une rémission complète, c'est-à-dire la normalisation de la numération formule sanguine et de la moelle osseuse dans environ 70 % des cas :
  • Chez l’enfant : 80 à 90 %
  • Chez l’adulte jeune : 60 à 85 %
  • Chez les patients plus âgés : 40 à 60 % des cas, en raison, en particulier, de phénomènes de résistance des cellules malignes

Le traitement de consolidation (post-induction)

DÉFINITION

Un traitement de consolidation est nécessaire après l’obtention d’une rémission complète morphologique afin d’éradiquer le clone leucémique résiduel. C’est la phase dite de consolidation qui a pour objectif de réduire la masse tumorale résiduelle et de prévenir les rechutes.

LES OPTIONS

En fonction du risque génétique, de l'âge et de l'état général, les traitements suivants sont possibles :

  • Une greffe des cellules souches hématopoïétiques, avec, dans certains cas un conditionnement atténué
  • Une chimiothérapie intensive seule qui dure de 2 à 3 mois, le plus souvent en service d’hématologie. La chimiothérapie comprend plusieurs cures de cytarabine (Aracytine™) 2 à 4 cycles à dose intermédiaire, chez les sujets d’âge inférieur à 60 ans. Certaines équipes utilise de fortes doses de cytarabine ; l’étoposide (Celltop™ ou Vépéside™). est parfois associé

 

IMPORTANT !

Si vous demeurez en rémission complète 5 ans, vos médecins vous considéreront guéri(e) !

LES OPTIONS POUR LE TRAITEMENT DE CONSOLIDATION

 

Allogreffe de moelle si vous avez moins de 55 ans et un donneur familial HLA identique

Autogreffe de moelle : deux cures de chimiothérapie intensive + G-CSF

Ara-C à hautes doses, alternatives : mitoxantrone, amsacrine, étoposide

En cas de résistance...

TRADITIONNELLEMENT

Si la leucémie ne réagit pas au traitement d'induction ou si elle récidive, les options suivantes sont possibles :
  • Protocole "3 + 7" à nouveau
  • HDAC (cytarabine à forte dose) seule ou associée à une anthracycline
  • Protocole CAT (Cyclophosphamide+ topotécan (Hycamtin)+ cytarabine)
  • Protocole MEC (étoposide (Vepesid, VP-16) + cytarabine (Ara-C)+ mitoxantrone (Novantrone)
  • Protocole ME (mitoxantrone + étoposide (Vepesid, VP-16)
  • Etoposide à forte dose et cyclophosphamide à forte dose
  • Protocole FLAG-IDA (fludarabine (Fludara)+ idarubicine (Idamycin)+ cytarabine (Cytosar, Ara-C) avec un facteur de croissance médullaire (G-CSF)

 RÉCEMMENT...

La ridostaurine (Rydapt™)

C'est un inhibiteur des kinases FLT3, VEGFR2, PDGFR, et KIT actif par voie orale. Ce médicament est homologué 
  • En association avec la chimiothérapie standard d’induction et de consolidation suivie d’un traitement d’entretien
  • En monothérapie chez les patients présentant une LAM nouvellement diagnostiquée avec mutation du gène Fms-like tyrosine kinase récepteur 3 ( FLT3 ) et qui sont éligibles à une chimiothérapie intensive et pour lesquels il n’existe pas d’alternative thérapeutique appropriée.

 La posologie initiale est de 100 mg 2 fois par jour (soit 4 capsules 25 mg deux fois par jour). Le traitement doit être poursuivi en continu tant qu'un bénéfice clinique est observé, jusqu'à progression de la maladie ou en cas d'apparition d'une toxicité intolérable. la tolérance est acceptable. Néanmoins, on peut observer des problèmes hématologiques et des nausées/vomissement. 
 
Le Mylotarg™ (gemtuzumab ozogomycin )
C'est un anticorps monoclonal conjugué qui cible une protéine de surface des cellules leucémique le CD33
Il est indiqué en plus du traitement de base "7 +3" en cas du LAM surexprimant le CD33. 
La dose recommandée est de 3 mg/m²/dose administrée en perfusion de 2 heures aux Jours 1, 4 et 7 en association avec de la daunorubicine 60 mg/m²/jour administrée en perfusion de 30 minutes du Jour 1 au Jour 3, et de l’AraC 200 mg/m²/jour administrée en perfusion continue du Jour 1 au Jour 7.
 
Le Rydapt™ (midostaurin)
C'est une thérapie ciblant une mutation FLT3 présente dans 25 à 30 % des cas.
Il est indiqué pours le traitement des patients adultes présentant une leucémie aiguë myéloïde (LAM) nouvellement diagnostiquée avec mutation du gène FLT3, en association avec une
chimiothérapie standard d’induction associant daunorubicine et cytarabine et une chimiothérapie de consolidation avec cytarabine à haute dose, suivie pour les patients en rémission complète, d’un traitement d’entretien par Rydapt en monothérapie.
Ce médicament est actif par voie orale deux fois par jour.

En cas de rechute...

LES CRITÈRES DE RECHUTE

Chez un patient ayant eu une rémission complète, cela se traduit par :

  • La réapparition de blastes dans le sang (quel que soit le nombre)
  • La présence de plus de 5% blastes dans la moelle osseuse (non attribuables à une régénération post chimiothérapie)

 LES OPTIONS

Dans le cas général

Il est possible d’obtenir une deuxième rémission complète, à l’aide de protocoles de chimiothérapie intensive. Cependant, il faut savoir que :

  • La qualité et la durée de cette seconde rémission est souvent inférieure à celle de la première
  • Les rechutes tardives, survenant après plus de deux ans de rémission complète ou 6 mois après l’arrêt du traitement sont de meilleur pronostic que les rechutes précoces ou celles survenant sous traitement

 Les patients ne répondant pas à un ou deux cycles de traitement d’induction sont considérés comme réfractaires et à très haut risque d’échec d’un traitement ultérieur.

Chez les sujets jeunes

La règle est de proposer une greffe de cellules souches hématopoïétiques, si possible allogénique, si elle ne l’a pas été pendant la première rémission.

Mise à jour

6 décembre 2021