Les états précancéreux

LA DYSPLASIE EPITHELIALE

DE QUOI S'AGIT-IL ?

C'est une lésion précancéreuse acquise correspondant à une anomalie du renouvellement cellulaire de la muqueuse de l’œsophage. Elle est caractérisée par l'association, à des degrés divers, d'atypies cellulaires, d'anomalies de la différenciation et de modifications architecturales. Ces anomalies sont classées en trois catégories : les dysplasies légères, moyennes et sévères. On peut aussi parler de dysplasie de bas grade ou de dysplasie de haut grade, selon l'intensité des lésions.

SA VALEUR PRONOSTIQUE

La dysplasie de haut grade
Elle est très souvent associée à un cancer de l’œsophage, le plus souvent superficiel (in situ) mais le risque d'évolution rapide vers l'adénocarcinome est important. Cependant, l'évolution de la dysplasie de haut grade vers un cancer n’est pas inéluctable. Ce type de lésion peut demeurer stable pendant des mois, voire plusieurs années.

Les dysplasie de bas grade
Leur potentiel évolutif de ces lésions est mal connu. On ne sait pas si toutes les dysplasies de bas grade évoluent vers un stade plus sévère. De même, il est impossible d'affirmer de façon certaine la régression de lésions dysplasiques.

LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO)

UNE PATHOLOGIE FREQUENTE

C'est le passage d'une partie du contenu gastrique dans l’œsophage...
Un reflux physiologique existe.On appelle, par convention, RGO, le reflux gastro-œsophagien pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d’œsophagite. Le reflux du contenu gastrique est alors, dans la majorité des cas, anormalement fréquent et/ou prolongé. C'est la conséquence d'une anomalie sans cause précise, de la motricité œsophagienne.
Tout le monde souffre occasionnellement de reflux gastro-œsophagien, lequel ne devient pathologique que s’il est associé avec des symptômes ou des complications inquiétantes. Heureusement, dans la grande majorité des cas, le RGO est facilement maîtrisé.

Une complication spécifique : l'œsophagite peptique
C’est une irritation chronique de l’œsophage par un reflux d’acide chlorhydrique sécrété par les glandes de l’estomac. Les symptômes sont très variables. Il peut s'agir de brûlures d’estomac ou des symptômes de reflux sans signe morphologique d’œsophagite (œsophage sensible à l’acide) alors que d’autres peuvent présenter un ulcère profond, une sténose ou encore le syndrome de Barrett.

L'ENDOBRACHY-ŒSOPHAGE (EBO) OU ŒSOPHAGE DE BARRETT

De quoi s'agit-il ?
L'endo-brachy-oesophage ou œsophage de Barrett est défini comme étant le remplacement d'un épithélium malpighien habituel retrouvé dans l'œsophage distal par un épithélium intestinal de type spécialisé, processus répondant au terme de métaplasie.
L’œsophage de Barrett résulte d’une cicatrisation anormale des lésions œsophagite peptique secondaires à l’agression chronique de la muqueuse du bas œsophage par un reflux gastro-œsophagien pathologique.

C'est un état précancéreux...
L'existence d'un œsophage de Barrett augmente le risque de de développer un adénocarcinome œsophagien de 30 à 125 fois par rapport à la population générale. Les patients souffrent souvent d’un reflux mixte acide par le RGO et biliaire. Le reflux biliaire expose alors l’œsophage à une matière cancérogène, la bile. 

Les facteurs de risque de cancérisation...
Les facteurs de risque d’évolution vers l’adénocarcinome, reconnus sont :

• Un EBO > 6cm
• Le tabagisme
• Le sexe masculin
• L'obésité
• Un EBO après gastrectomie partielle
• L'existence d'une sténose peptique

Que faire ?
Les patients atteints du syndrome de Barrett doivent subir périodiquement un examen endoscopique avec des techniques de visualisation particulières de la muqueuse afin que soient décelés les premiers signes de dégénérescence. Le rythme des examens est fonction de l'étendue de la lésion, moins de 3 cm tous les 5 ans, de 3 à 6 cm tous les 3 ans et tous les 2 ans pour le lésions de plus de 6 cm.
La détection par les sulfomucines est encore du domaine de la recherche.
Un traitement médical par un médicament inhibiteur de la pompe à protons (Mopral^™ , Pariet™, Lanzor™, Inexium™ et génériques....) est nécessaire.
Comme dans la plupart des cas, une dysplasie grave précède l’apparition d’un franc carcinome invasif, certains envisagent la résection œsophagienne afin de prévenir le développement de carcinome invasif.
L’abrasion de la muqueuse de Barrett a été préconisée. L’évolution à long terme de la muqueuse ré-épithélialisée n'est pas connue.

Classification de Paris des RGO

En pratique, la prise en charge d'un œsophage de Barrett

LA SURVEILLANCE

L’étendue de l’EBO est un facteur de risque reconnu de progression maligne. Les intervalles de surveillance de l’EBO non dysplasique sont définis par la longueur du segment d’EBO :

• Ligne Z irrégulière : pas de surveillance endoscopique
• Aspect glandulaire <1 cm (< C1M1) : pas de surveillance endoscopique
• EBO ⩾ 1 cm et < 3 cm (M1 à M3) : surveillance dans 5 ans
• EBO ⩾ 3 cm et < 10 cm (M3 à M10) : surveillance dans 3 ans.
• Etendue maximale de l'EBO > 10 cm devraient idéalement être adressés à un centre expert pour surveillance endoscopique. 
   

 LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

Le but du traitement endoscopique est de proposer un traitement curatif des lésions en dysplasie de haut grade ou d’un adénocarcinome superficiel en évitant le recours à l’œsophagectomie. Selon le type de lésion, on peut vous proposer

• Une mucosectomie utilisant, soit la technique de l’aspiration-section à l’anse asymétrique, soit la technique de section sur ligature élastique
• Une dissection sous-muqueuse
• Une technique d’ablation par radio­fréquence
• Une cryothérapie ou plasma argon spray.

Mise à jour

4 décembre 2019