Bilan préthérapeutique

Le bilan clinique

Il comprend

• Un examen clinique complet (notamment aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires)
• Une évaluation de l’état nutritionnel et du pourcentage de perte de poids par rapport au poids antérieur au début des symptômes
• La recherche des pathologies associées liées aux facteurs étiologiques (pulmonaires, ORL, hépatiques, cardiovasculaires…) 

Le délai entre la fin du bilan d’extension et la mise en œuvre du traitement doit être le plus court possible et ne devrait pas dépasser un mois...

L'imagerie médicale

LES SCANNERS

Thoraco-abdomino-pelvien spiralé à la recherche de ganglions...
Cet examen est indispensable pour mieux préciser l'extension de la maladie car le cancer œsophagien a tendance à toucher rapidement les ganglions lymphatiques. Ce cancer est dit lymphophile.
Il peut envahir les ganglions cervicaux (œsophage cervical), médiastinaux et ceux entourant l’estomac (péri-gastriques et cœliaques) lorsque la maladie touche l’œsophage thoracique. Le scanner thoracique permet, ainsi, de préciser : l'extension aux organes de voisinage, comme l’aorte et l’arbre respiratoire, la présence ou non de ganglions (adénopathies) médiastinaux, et rechercher l’existence de métastases pulmonaires, surtout si elles sont de petite taille.

 Un scanner abdominal
Il permet de rechercher des atteintes des ganglions lymphatiques du cardia et ceux de la région cœliaque ainsi que d'éventuelles métastases hépatiques

 LES AUTRES EXPLORATIONS

L’IRM (Imagerie à Résonance Magnétique)

L'IRM est parfois demandée en complément du scanner thoracique. C’est un examen qui permet de faire des coupes de l’organe à examiner. Contrairement au scanner, il n'y a pas d'irradiation.

La Tomographie par Émission de Positons (TEP)

L'examen
Il est souvent désigné par les spécialistes par sa dénomination anglaise, PET-scan, pour Positron Emission Tomography .
Très souvent le terme TEP est suivi ou précédé de FDG pour Fluro-Désoxy-Glucose. C’est le traceur (18-fluorodéoxyglucose) injecté lors de l'examen.
C’est de fait une scintigraphie qui utilise un traceur radioactif. Ce marqueur va suivre le métabolisme des cellules car il va se comporter comme du glucose. Il se fixera sur des zones très actives sur le plan métabolique. Les sites de fixation pourront être retrouvés à la fois sur des zones physiologiques (hot spot) (cerveau, tube digestif, appareil urinaire) et dans les zones contenant des cellules malignes. Il permet de détecter des tumeurs à partir de 1 cm.

Les indications actuelles
La TEP au FDG est recommandée pour l’évaluation pré-thérapeutique du cancer de l’œsophage a priori non métastatique. Elle peut être proposée pour l’évaluation thérapeutique de la radiochimiothérapie. Elle peut être discutée au cas par cas pour le bilan de récidive.

@ Pour en savoir plus, allez à : IMAGERIE MÉDICALE

L’écho-endoscopie

DE QUOI S’AGIT-IL ?

L’écho-endoscopie œsophagienne couple la technique des ultrasons, l’échographie et celle de l’endoscopie. Il s’agit d’une exploration digestive pratiquée pour visualiser les couches de la paroi de l’œsophage ainsi que les organes adjacents.

SON INTÉRÊT

Cet examen fait partie du bilan d’extension de la maladie (image B plus haut). L'écho-endoscopie permet de distinguer les lésions purement sous-muqueuses (T1) des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi préciser l'existence d'adénopathies sans toutefois affirmer à coup sûr leur envahissement cancéreux. Dans ces cas, une ponction sous écho-endoscopie à travers la paroi de l’œsophage est possible.

EN PRATIQUE…

L’examen nécessite d’être à jeun durant les 6 heures qui précèdent.
Cet examen se pratique en salle d’endoscopie le plus souvent sous anesthésie générale. Le patient est allongé sur une table d’examen. Le médecin va ensuite introduire un écho-endoscope par la bouche jusqu’à l’œsophage. Les images sont transmises sur un écran de contrôle. Cette manipulation dure entre 15 à 30 minutes et l’examen complet peut durer 1 heure.
L’écho-endoscopie œsophagienne présente peu de risques. Ils sont essentiellement liés à l’anesthésie et à l’état général du patient.
Le retour au domicile est conditionné par le type d’anesthésie réalisée.

La fibroscopie bronchique

POURQUOI CET EXAMEN ?

Cet examen permet de vérifier l’absence de tumeur bronchique associée. Il permet de préciser s’il y a ou non atteinte de la trachée ou des bronches par le cancer de l’œsophage.
Il est nécessaire pour tous les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes des tiers supérieur ou moyen. Il n’est pas indiqué pour le bilan des adénocarcinomes du 1/3 inférieur chez les non-fumeurs. 

LE DÉROULEMENT D'UNE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

L'examen se réalise le plus souvent sous anesthésie locale ; une anesthésie plus complète est rarement utile. Vous serez placé en position assise, en face médecin. Le fibroscope est introduit par le nez, parfois par la bouche si les narines sont trop étroites. Vous devrez être strictement à jeun, deux heures avant l'examen et le rester deux heures après car l'anesthésie locale va se dissiper lentement et peut favoriser les fausses routes « avaler de travers ». Il est recommandé de ne pas fumer avant l'examen (24 à 48 heures) pour éviter d'irriter plus les bronches ce qui rendrait l'examen plus pénible. Sous anesthésie locale, le retour à domicile peut être immédiat.

Recherche du statut MMR tumoral pour les adénocarcinomes œsogastriques

Les nouvelles recommandations indiquent qu'il est nécessaire d’évaluer systématiquement le statut MMR tumoral en immunohistochimie des 4 protéines MMR en même temps que la détermination du statut HER2, à visée thérapeutique essentiellement et oncogénétique également. 
En cas de statut dMMR ou de statut MMR indéterminé le test MSI sera réalisé pour confirmer l’instabilité microsatellitaire.
Avant débuter un traitement par une immunothérapie dans l’indication d’une tumeur MSI non résécable, un statut dMMR et MSI concordant doit être confirmé.

Une immunothérapie est envisagée...

Une immunothérapie ciblée...

C'est un traitement innovant visant à rendre apte le système immunitaire du patient à attaquer les cellules cancéreuses.

Mesurer l'expression de PD-L1 par le score CPS (combined positive score) et/ou le score TPS (tumor proportion score)

C'est devenu un paramètre important, compte-tenu de son implication thérapeutique et de la possibilité d’utiliser une immunothérapie. De ce fait, la détermination du score CPS doit être effectuée pour toutes les tumeurs oeso-gastriques non résécables.

• Le CPS est l’expression de PD-L1 au niveau des cellules tumorales et des cellules immunitaires intra-tumorales
  • Nombre de cellules tumorales PD-L1+ et des cellules immunes PD-L1+ divisé par le nombre total de cellules tumorales viables).
• Le score TPS est déterminé pour les cancers de type épidermoïde pour l’indication d’une immunothérapie par le nivolumab. Le TPS est l’expression de PD-L1 au niveau des cellules tumorales
  • Pourcentage de cellules tumorales PD-L1+ divisé par le nombre total de cellules tumorales viables). 

Les autres investigations

UN EXAMEN ORL

Cet examen à comme objectif, là aussi, d’éliminer un second cancer car les cancers ORL et le cancer de l’œsophage partagent les mêmes facteurs de risque. De plus, pour les cancers du tiers supérieur de l’œsophage, cet examen permet d’apprécier l’état du pharynx et la jonction entre ce dernier et l’œsophage. Il est très important pour les cancers de type épidermoïde.

UNE LAPAROSCOPIE

C’est un examen de plus en plus préconisé, surtout pour les cancers du tiers inférieur de l’œsophage. Cet examen permet de vérifier que la maladie ne s’est pas étendue au foie ou au péritoine.

En résumé, quels examens et dans quel but ?

BILAN DE REEVALUATION DANS LE CAS D’UN TRAITEMENT NEOADJUVANT

Son objectif est de confirmer l’indication chirurgicale 2-4 semaines après la fin du traitement et surtout d’éliminer une progression métastatique ou loco-régionale. Elle comprend  une réévaluation :

• Clinique : évolution de la dysphagie : la régression tumorale se traduit par une amélioration voire une disparition de la dysphagie, une prise de poids
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien spiralé multibarettes injecté et ingéré
• Dans certains cas, par endoscopie
• TEP TDM pour mesurer la réponse à la chimioradiothérapie ou à la chimiothérapie néoadjuvante

Mise à jour

10 janvier 2024