Bilan initial pour poser le diagnostic

LA CONSULTATION CHEZ LE SPÉCIALISTE

BIEN VOUS CONNAITRE...

La première étape de l'évaluation consiste en un recensement complet des antécédents médicaux et l'examen clinique. Au cours de l'entretien   Le médecin vous demandera de préciser si vous avez maigri et les symptômes que vous ressentez.
Il vous interrogera sur votre passé médical et sur tous vos autres problèmes de santé.Plus particulièrement, il s’enquiert de savoir si vous avez des proches parents qui ont présenté des maladies du pancréas ou du foie, bénignes ou malignes ou d'autres cancers.

L'EXAMEN CLINIQUE

 L’examen physique apporte des éléments d’orientation à partir des signes de la maladie, ainsi que sur tout autre problème de santé. Il recherchera des signes de jaunisse, une masse épigastrique (dans le creux de l’estomac), heureusement rare ou une grosse vésicule biliaire (correspondant à ce que les médecins désignent sous le nom de « loi de Courvoisier - Terrier »).
Des signes de dissémination tumorale : gros foie (hépatomégalie), liquide dans l’abdomen (ascite), ganglion derrière la clavicule (ganglion de Troisier) seront systématiquement recherchés.
La recherche d’une atteinte du péritoine (membrane entourant les intestins) sera également effectuée en faisant un toucher rectal et/ou un toucher vaginal.

Le bilan sanguin

BILAN DE BASE

Ils sont généralement normaux, sauf en cas de jaunisse (ictère).
Les dosages des enzymes secrétées par les pancréas comme les enzymes pancréatiques dans le sang (amylase et lipase), dans les urines (amylase) et dans les épanchements peuvent être anormaux mais sont, le plus souvent, dans la limite du normal au début. Leur augmentation peut aussi traduire une lésion de la glande aiguë, un obstacle canalaire ou une résorption plasmatique d’un épanchement riche en enzymes
Dans environ 10 % des cas un diabète sucré est découvert.

BILAN DES FONCTIONS DU PANCREAS

L’exploration fonctionnelle du pancréas comprend les examens suivants :

• La recherche d’une stéatorrhée (selles blanches contenant des graisses non digérées) qui apparaît lorsque la sécrétion de lipase est inférieure à 10 % de sa valeur normale
• La mesure de l’élastase 1 pancréatique fécale qui permettrait de diagnostiquer une insuffisance pancréatique exocrine avant le stade de stéatorrhée
• La mesure de la tolérance au glucose : mesure du sucre dans le sang (glycémie) à jeun et épreuve d’hyperglycémie provoquée orale.

Le dosage des marqueurs tumoraux

LE CA 19-9

C’est un marqueur relativement spécifique du pancréas
Il est dosé dans le sang sauf chez les personnes ayant un groupe sanguin Lewis* négatif (environ 10 % de la population).
Le taux de CA19-9 est élevé dans le sang chez 75 % des patients atteints d'un cancer du pancréas. Il faut savoir, cependant, que certaines maladies bénignes des canaux biliaires et du pancréas peuvent augmenter le taux de CA19-9. Pour cette raison le CA19-9 ne peut pas être considéré comme un test diagnostic.

Le dosage du CA 19-9
Lors du diagnostic, lorsque taux est inférieur à 200 U/mL, c'est un argument en faveur d'une résécabilité de la tumeur. A l'inverse, si le taux de CA 19-9 dépasse 500 U/mL sans ictère, il est en rapport avec une maladie étendue.
Si un traitement néoadjuvant a été prescrit, son taux doit être inférieur à 100 U/mL.
Il est surtout utile pour évaluer l'efficacité d'un traitement en suivant régulièrement les taux de CA 19-9 du patient.  Un taux de CA19-9 diminué ou stable indique généralement un bon contrôle de la maladie alors qu'une augmentation du taux indique souvent la progression de la maladie.
Les évaluations sous traitement combinent habituellement un scanner abdominal au dosage du CA 19-9. Dans tous les cas, des examens d'imagerie médicale supplémentaires et des prélèvements d'échantillons de tissus sont nécessaires en plus du test CA19-9 pour établir un diagnostic définitif.

LES AUTRES MARQUEURS

La mesure d'autres marqueurs, tels que l'antigène carcino-embryonnaire (ACE), le CA-125, le CA-50, le DUPAN-2, le SPAN-1 ou le POA ont été proposés. Ces marqueurs traditionnels et les plus nouveaux semblent moins sensibles que le CA 19-9.
 

* Les anticorps anti-Lewis – anti-Le^a, anti-Le^b et anti-Le^ab – sont des anticorps dirigés contre les antigènes Lewis. Ces antigènes sont des glycoprotéines que l’on retrouve à la surface de plusieurs types de cellules et qui sont sécrétées dans divers liquides biologiques. Parce que les antigènes Lewis se retrouvent dans différents types de tissus, ils sont considérés comme un groupe histo-sanguin, au même titre que le système ABO et l’antigène H. Ces antigènes circulants sont adsorbés par les globules rouges sur leur membrane

@ Pour plus de détails voir dans « En savoir plus » le chapitre « Marqueurs tumoraux »

L'imagerie médicale : l'échographie

LE PRINCIPE

L'échographie est un examen non invasif c'est à dire qu'il est totalement indolore. C'est une méthode d'imagerie médicale utilisant les ultrasons (ondes sonores à haute fréquence) pour visualiser une partie interne du corps. Les échos des ondes sonores sont enregistrés et convertis en images par un ordinateur qui les traduit par une image reconstituée sur un écran. Il n'y a aucune exposition aux radiations au cours de cet examen.
Cette technique permet de mettre en évidence des tumeurs dont la taille est supérieure à 1,5 cm. Elle permet aussi d’examiner les organes de la région.

SON INTÉRÊT...

L’échographie abdominale est l’examen de première intention. Elle peut suffire au diagnostic dans les cancers de la tête du pancréas où elle montre une dilatation de l’ensemble des voies biliaires et éventuellement la tumeur.
L’échographie permet d’estimer si le cancer s’est étendu au-delà du pancréas et montre des métastases hépatiques évidentes.

SES LIMITES...

L'échographie n'est pas assez sensible. Dans environ 20 % des cas, elle ne détecte pas la tumeur.

Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP)

LE SCANNER SPIRALÉ MULTI-BARRETTES

C'est un procédé plus précis dans lequel les rayons X tournent constamment autour du patient. Cette technique est plus efficace et réduit le temps d'examen de l'abdomen de deux minutes à 20 ou 30 secondes.
Des images en trois dimensions sont produites à la place des images en deux dimensions du scanner conventionnel.
Le produit de contraste est de l'iode, souvent nécessaire pour visualiser les différents organes. Si vous avez présenté des allergies à l'iode, un produit antiallergique sera administré. Le scanner est le meilleur test d'imagerie pour détecter le cancer du pancréas. Le scanner visualise tous les organes abdominaux.
Durée de l'examen dure de 15 à 45 minutes

SON INTÉRÊT

C'est l'examen le plus important du bilan pour évaluer le stade tumoral et de prédire si la tumeur peut être enlevée chirurgicalement. Cet examen permet de visualiser la tumeur elle-même et son retentissement sur, par exemple, le canal de Wirsung et/ou leu cholédoque lorsque la tumeur affecte la tête du pancréas.
Il est aussi très utile pour détecter toute extension du cancer au foie ou aux ganglions lymphatiques avoisinants.
Un scanner est souvent demandé pour suivre des patients après le traitement et déterminer si le cancer a récidivé (généralement sous forme de métastases dans le foie) ou si sa taille évolue.

L’Imagerie à Résonance Magnétique (IRM)

LE STANDARD ACTUEL

Contrairement aux rayons X aucune radiation n'est utilisée. L'appareil fonctionne au moyen d'un aimant et d'ondes radio.
On doit enlever tous les objets métalliques et signaler les implants métalliques. Un interphone et un miroir permettent au patient de communiquer avec l'opérateur.
La durée de l'examen est variable et fonction du nombre de cliché. En règle générale 30 à 40 minutes sont nécessaires.
L’injection d’un produit de contraste est utile pour voir les tumeurs avec plus de clarté. Dans la plupart des cas, l'examen est réalisé avec injection de gadolinium, 10 à 20 ml selon le poids de la personne. Le gadolinium n'est pas un produit à base d'iode. L'injection en intraveineuse n'est pas très douloureuse.
Les contre-indications de l’IRM relèvent du champ magnétique intense appliqué. Il est contre indiqué chez certaines personnes porteuses de stimulateurs cardiaques, de prothèses valvulaires cardiaques, des implants cochléaires ou de clips vasculaires intravertébraux et de prothèses articulaires. Il n’est pas recommandé chez les patients porteurs de pompes à insuline, de drain ventriculaire (valve), de prothèses auditives, de stérilet, et de lentille intraoculaire (chirurgie de la cataracte.)

LA CHOLANGIO-PANCRÉATO-IRM (CPRM)

Nouvellement apparue, elle associe deux méthodes d’imagerie médicale. Elle a des résultats très prometteurs.
Elle ne requiert pas d'injection de produit de contraste. Cet examen n'est pas douloureux et ne nécessite pas d'analgésie profonde/d'anesthésie. C'est donc une technique non invasive.

La tomographie par émission de positons (TEP-scan)

La tomographie par émission de positons au 18-fluorodesoxyglucose (TEP FDG) ne fait pas partie du bilan systématique de la maladie.

L’écho-endoscopie pancréatique

LA TECHNIQUE

L’examen utilise un appareil souple appelé écho-endoscope. Les ultrasons sont délivrés à partir d’un fibroscope introduit dans l’estomac puis dans le duodénum par le fibroscope.
L’écho-endoscopie est surtout utile au diagnostic des petites tumeurs. Comme cette technique permet la détection de tumeur pancréatique de petite taille < 3 cm, elle est, alors, supérieure ou à la tomodensitométrie.
Dans certains cas de tumeurs, une biopsie peut-être effectuée en introduisant de petits instruments dans l’endoscope.

EN PRATIQUE ...

Ce n'est pas un examen systématique qui nécessite une anesthésie générale.
Il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer) durant les 6 heures précédant l’examen.
Il peut vous être demandé de rester hospitalisé (e) pour surveillance dans les suites de l’examen en particulier en cas de prélèvement ou de complication.

La cholangio-wirsungographie rétrograde endoscopique (CPRE)

La CPRE n’est plus réalisée à titre diagnostique mais uniquement dans des cas particuliers pour effectuer un drainage biliaire.
Son intérêt est thérapeutique, en particulier pour la pose d'une prothèse biliaire.
Elle nécessite une anesthésie générale.
Dans de très rares cas, la CPRE peut entraîner des complications (pancréatite, hémorragie, perforation) mais c’est la seule technique permettant un geste thérapeutique.

Un point très important, pour conclure …

Bien que ces procédés d'imagerie puissent révéler une masse suspecte dans le pancréas, l'examen de référence pour le diagnostic du cancer du pancréas reste l'histopathologie. Les tissus nécessaires à l'examen microscopique peuvent être obtenus par une biopsie à l'aiguille fine ou conique ou enfin par une biopsie exérèse au cours de la laparotomie (intervention chirurgicale).

Mise à jour

30 novembre 2018