Chirurgie
Selon le site de la tumeur
EN PRÉAMBULE...
La chirurgie est, à ce jour, le seul traitement curatif du cancer du pancréas.
Elle doit être systématiquement envisagée après évaluation de la résécabilité de la tumeur et tenant compte des éventuelles comorbidités.
De fait, l'intervention n’est réalisée que chez environ 20 % des malades et concerne essentiellement, les tumeurs de petites taille (moins de 2 à 2,5 cm de diamètre), n’envahissant pas les vaisseaux ou les organes de voisinage et sans métastase.
POUR LES CANCERS DE LA TÊTE DU PANCRÉAS
L’opération s’appelle la duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC).
C’est l’opération la plus souvent proposée.
La technique en a été décrite par le chirurgien américain Allen Oldfather Whipple (1881–1963) en 1935. Au cours de l’intervention, le chirurgien procédera à l’ablation de la tête et du col du pancréas, du duodénum, de la vésicule biliaire et des ganglions adjacents, comme l'indique le dessin de gauche.
Les indications de la pancréatectomie totale sont rares ; la principale indication est l'existence d'une tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse diffuse dégénérée.
La reconstruction consistera en une anastomose soit pancréatico-gastrique soit pancréatico-jéjunale.
L'intervention
C’est elle qui permet l’ablation de la partie droite ou tête du pancréas. Elle inclut l’exérèse de la tête du pancréas, de la totalité du duodénum et souvent du tiers inférieur de l’estomac. Il est possible dans certains cas de conserver la totalité de l’estomac. La vésicule biliaire est également retirée lors de cette intervention, ce qui n’a aucune conséquence sur la digestion ultérieure car son rôle n’est que de stocker la bile qui est produite par le foie.
Ensuite, il est nécessaire de rétablir les continuités pour assurer des fonctions digestives normales:
- la voie biliaire vers l’intestin (anastomose bilio-digestive)
- le pancréas gauche restant vers l’intestin ou l’estomac (anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique)
- l’estomac partiel ou entier vers l’intestin (anastomose gastro-jéjunale ou duodéno-jéjunale)
La durée totale de cette opération est en moyenne de 5 à 6 heures
Les suites
Des drains sont souvent laissés au contact de ces anastomoses pour recueillir les liquides digestifs en cas de défaut de cicatrisation de ces anastomoses. Une sonde gastrique introduite par le nez en début d’intervention sous anesthésie est laissée en place dans l’estomac pour éviter les vomissements dans les premiers jours post-opératoires. Elle est retirée dès la reprise du transit intestinal avant réalimentation orale (entre le 3ème et le 5ème jour en moyenne).
Dans 10 à 20 % des cas, l'intervention peut se compliquer par une fistule pancréatique, conséquence d'un défaut de cicatrisation de l’anastomose entre le pancréas gauche restant et le tube digestif (estomac ou jéjunum). Elle est le plus souvent réparée sans réintervention chirurgicale par le maintien ou l’amélioration des drainages, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse) et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines.
Une substitution enzymatique pancréatique et un traitement antiulcéreux sont prescrits en post-opératoire
L'hospitalisation
La durée totale d’hospitalisation en l’absence de complication post-opératoire est habituellement de 9 à 14 jours.
POUR LES AUTRES LOCALISATIONS
L'opération
Elle consiste en une résection du corps et de la queue du pancréas.
Souvent proposée pour les tumeurs du pancréas situées à gauche de l’axe vasculaire veineux mésentérico-porte, elle peut comporter ou non l’ablation simultanée de la rate (splénectomie) pour des raisons carcinologiques de curage ganglionnaire (ablation des ganglions lymphatiques péri-tumoraux qui peuvent contenir des cellules tumorales et qui siègent principalement autour de l’artère splénique vascularisant la rate)..
Au niveau de la section chirurgicale du pancréas, celle-ci doit être fermée car les sécrétions pancréatiques produits par la partie restante du pancréas se drainent normalement dans le duodénum par le canal pancréatique principal de Wirsung.
La voie d'abord chirurgicale se fait grâce à des incisions abdominale médiane verticale sus-ombilicale ou sous costale transverse.
Parfois, dans des indications précises, les pancréatectomies gauches peuvent être réalisées par coelioscopie.
Les suites
La complication post-opératoire la plus fréquemment observée est le défaut de cicatrisation de la tranche pancréatique responsable d’un écoulement de liquide pancréatique (fistule pancréatique) qui complique 20 à 30 % de ces interventions. Elle est aujourd’hui traitée sans réintervention chirurgicale par le maintien ou l’amélioration du drainage souvent posé par le chirurgien lors de la pancréatectomie, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse) et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique.
Le séjour à l'hôpital
La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 6 à 10 jours en l’absence de complication.
La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.
LE CURAGE GANGLIONNAIRE
La recherche clinique a montré que la lymphadénectomie étendue, comportant un curage du pédicule hépatique, du tronc coeliaque, de l’artère mésentérique supérieure (AMS), et de l’espace rétropéritonéal en regard du bloc duodéno-pancréatique (aortico-cave), était associée à une amélioration de la survie.
Un curage ganglionnaire doit enlevé au moins 15 ganglions.
Un traitement adjuvant est systématique quels que soient T, N et R...
LE RATIONNEL
On sait maintenant que le pronostic de la maladie est meilleur chez les patients ayant reçu un traitement adjuvant que chez ceux qui ne l'ont pas suivi. Les résultats des études cliniques ont montré que le traitement adjuvant permet, quels que soient les statuts T, N et R de retarder les récidives et d'augmenter significativement le nombre de patients en vie. Dans tous les cas, c'est l'équipe pluridisciplinaire composée du chirurgien, du médecin anatomopathologiste, du radiologue et du cancérologue qui, au cas par cas, évaluera en RCP l'intérêt d'un tel traitement.
EN PRATIQUE
Une chimiothérapie comprenant une association de 5-FU et d'acide folinique (F5-U/FOL) qui est programmée pour 6 cycles. Une alternative est 12 cycles de LV5FU2 simplifié.
En cas de marge positive (résection R1 ou R2), une association radiochimiothérapie (50,4 gy avec 5-FU en perfusion continue ou capécitabine) est préconisée par certains spécialistes après une chimiothérapie comprenant la gemcitabine ou le 5-FU/AF.
Le protocole FOFIRINOX modifié (5-FU, AF, irinotécan, et oxaliplatine) pendant 6 mois (12 cycles) tend à devenir un standard chez les patients en très bon état général.
Quels sont les moyens utilisés pour contrôler votre maladie ?
LE CONTEXTE
Souvent, au moment du diagnostic, le cancer du pancréas est déjà à un stade avancé avec ou sans métastases. Pour cette raison, nombre de patients ne peuvent prétendre à un traitement chirurgical radical, d’emblée. Les gestes chirurgicaux ont, alors, comme objectif de contrôler la maladie et de traiter certaines complications aiguës comme une occlusion intestinale ou une jaunisse sévère. Elle peut aussi avoir pour objectif de supprimer la douleur comme par le blocage des nerfs du plexus cœliaque.
LES PROTHÈSES
Leur insertion
Le choix entre endoscopie et chirurgie fait l'objet de débat entre spécialistes. La tendance actuelle plaide en faveur des techniques endoscopiques.
L’utilisation de prothèses métalliques, couvertes ou non, a amélioré l'efficacité de cette approche en augmentant significativement le temps sans obstruction. des prothèses.
Biliaires
Ces méthodes consistent à insérer une prothèse en plastique ou métallique dans les voies biliaires pour les maintenir ouvertes et diminuer l'intensité d'un ictère ou le prévenir.
Cette intervention peut se réaliser par endoscopie.
Duodénales
Elles sont indiquées lorsqu'il existe une sténose (rétrécissement du duodénum). Après la pose de la prothèse vous pourrez de nouveau vous nourrir normalement.
LE BLOC CŒLIAQUE
Souvent, en cas de douleur importante, on procède également au blocage du plexus cœliaque. Il peut être réalisé au cours d'une chirurgie ou comme un acte séparé non chirurgical.
Cette intervention soulage les douleurs occasionnées par la tumeur et peut réduire le besoin de médicaments contre la douleur.
Mise à jour
20 mars 2021