Selon le stade

Le contexte

Tous les examens complémentaires ont permis de préciser le stade et l’extension de la maladie. Ces informations sont déterminantes pour la mise en œuvre des traitements.
La destruction percutanée de la tumeur, la chirurgie ou la transplantation hépatique peuvent être proposées comme traitement potentiellement curatif. D'autres options peuvent être envisagées comme mesures palliatives destinées à améliorer votre qualité de vie.
Avant d'envisager une intervention chirurgicale, il convient de préciser que chaque patient est un cas unique et que le traitement doit être discuté avec l’équipe médico-chirurgicale traitante.

Le cancer s'est développé sur une cirrhose du foie
La discussion des spécialistes se fait à partir de 2 critères essentiels :  l’extension de la tumeur dans le foie et l’état anatomique et fonctionnel du foie non tumoral. 
De plus, il faut se rappeler que les indications de résection, destruction percutanée sont limitées aux malades en bon état général et celles des traitements systémiques aux malades en état général « conservé ».

Le cancer s'est développé sur un foie non cirrhotique
Le traitement de référence est la résection dont les indications sont plus larges que lorsqu’il existe une cirrhose. Elle donne de bons résultats lorsqu’il n’y a pas d’envahissement portal. Si une résection n’est pas retenue, les autres options seront discutées par les spécialistes en RCP.

 

@ Sources documentaires : Thésaurus National de Cancérologie Digestive édité par Fédération Francophone de Cancérologie Digestive, de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, du Groupe Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), de la Société Française de Chirurgie Digestive, de la Société Française de Radiothérapie Oncologique et de la Société Nationale Française de Gastroentérologie.

Rappel de la classification Child-Pugh

1. Child A = score 5-6 (bonne fonction hépatique, pas d'ascite, pas de troubles neurologiques)
2. Child B = score 7-9 (fonction hépatique correcte, petite ascite, petits troubles neurologiques)
3. Child C = score 10-15 (jaunisse, ascite, troubles neurologiques)

Tumeurs de petite taille (1 nodule < 5 cm ou 2 à 3 nodules < 3 cm)

AVEC UNE FONCTION HÉPATIQUE CONSERVÉE (CHILD-PUGH A) 

La première étape
Les médecins rechercheront des éventuelles contre-indications à la transplantation hépatique,  âge > 70 ans, métastase extra-hépatique y compris ganglionnaire, maladie extra hépatique sévère, infection VIH non contrôlée, obstruction portale néoplasique.

La transplantation hépatique est possible ...
Vous serez référé à un centre de transplantation ou sera discutée la stratégie thérapeutique. Selon les équipes, trois options sont envisageables

• La mise sur liste d’attente de la greffe de foie, sans traitement néo adjuvant ou d'induction si le délai d’attente prévisible avant un donneur compatible est court
• La mise sous traitement local d'induction et mise sur liste d’attente
• L'initiation d'un traitement local à visée curative ; une transplantation hépatique dite «de sauvetage» sera discutée en cas de récidive

La transplantation hépatique n'est pas possible...
Les options sont une hépatectomie partielle ou une destruction percutanée de la tumeur par radiofréquence ou alcoolisation en cas de contre-indication au traitement par  radiofréquence

AVEC UNE FONCTION HÉPATIQUE CHILD-PUGH B & C 

La décision thérapeutique est principalement fonction de l'atteinte hépatique. Les options envisageables sont :

• Une transplantation hépatique pour cirrhose grave dont l'opportunité sera discutée dans le centre de référence
• S'il existe une contre indication à la greffe, on peut alors envisager une destruction percutanée de la tumeur pour les malades Child-Pugh B, n’ayant pas d’ascite.

Lorsqu’un traitement étiologique est possible, éradication du virus de l'hépatite C, contrôle de la réplication du virus de l'hépatite B, arrêt de la consommation d'alcool, la sévérité de la cirrhose peut s’améliorer et la discussion thérapeutique vis-à-vis du cancer sera réévaluée et une nouvelle proposition de traitement sera élaborée par l'équipe médicale du centre de référence.

Les tumeurs plus évoluées

DANS LE CAS GÉNÉRAL...

Lorsque le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques, à d'autres organes ou aux vaisseaux sanguins de voisinage, la résection chirurgicale n'est généralement pas être réalisable. Si cela est le cas, les médecins discuteront des autres traitements possibles et/ou des procédures palliatives à mettre en œuvre pour contrôler la maladie.
En l’absence de thrombose de la veine porte complète, de flux porte hépatofuge, d’anastomose bilio-digestive et de métastase extra-hépatique, la chimio-embolisation non invasive ou invasive après insertion d'un cathéter dans l'artère hépatique est une option. En cas de récidive un traitement par le sorafenib (Nexavar™) sera institué.
En présence de thrombose portale complète, ou de flux porte hépatofuge, ou d’anastomose bilio-digestive ou de métastase extra-hépatique, les spécialistes considèrent qu'il s'agit d'une contre-indication à la chimio-embolisation et dans ce cas, un traitement par le sorafenib (Nexavar™) sera mis en route.

LES THÉRAPIES CIBLÉES & IMMUNOTHERAPIE

En première ligne  en cas de non-indication (N+, M+, anomalie du flux portal) ou d’échec de la chimioembolisation chez un patient à l’état général conservé (OMS ≤ 2)
Immunothérapie + anti-angiogénique, le nouveau standard
Maintenant, si l'état général l'autorise, c'est une association d'une immunothérapie par le Tecentriq™, atézolizumab, (1200 mg) et un anti-angiogénique, le bévacizumab (15 mg/kg) toutes les 3 semaines qui sera proposée..

Nexavar™ (sorafénib)
Ce médicament est homologué pour le traitement palliatif du CHC non éligible pour un traitement spécifique (TH, résection chirurgicale, destruction percutanée, CE), ou en récidive après traitement spécifique, chez les malades en état général conservé (OMS 0 à 2) et Child-Pugh A .
Le traitement, actif par voie orale,  est donné à la posologie de 800mg par jour en deux prises en continu.

Lenvima™ (lenvatinib)
C'est un un inhibiteur des récepteurs 1 à 3 du VEGF, des récepteurs 1 à 4 du FGF, du récepteur α du PDGF, de RET et de KIT. Il a montré une efficacité équivalente au sorafénib.
La posologie est fonction du poids : 12 mg/jour si > 60 kg et 8 mg/jour si poids < 60 kg.
Les effets indésirables les plus courants pour le lenvatinib sont l’hypertension (42%), la diarrhée (39%), la diminution de l'appétit (34%), la perte de poids (31%) et la fatigue (30%).
C'est une alternative homologuée au sorafénib en traitement de première ligne.

En seconde ligne
Stivarga™ (régorafénib)
C'est un inhibiteur deVEGFR1-3, c-Kit, TIE-2, PDGFR-β, FGFR-1, RAF-1, BRAF, p38.
La dose est de 160 mg/jour trois semaines sur quatre, chez des patients Child A après échec du sorafénib.
Les principaux effets indésirables sont représentés par l’hypertension artérielle le syndrome pied-main et la diarrhée.
Il homologué comme le traitement standard de seconde ligne après échec du sorafénib chez des patients ayant une fonction hépatique préservée.

Carbometyx™ (cabozantinib)
Il est homologué pour le traitement des patients en bon état général (PS 0-1), présentant une fonction hépatique préservée (CHILD A) et une insuffisance ou une intolérance au sorafénib.

Cyramza™ (ramucirumab)
C'est un anticorps humanisé inhibant l'activation des ligands du récepteur VEGF-2. Il est en cours d'homologation pour le traitement de deuxième ligne.

A RECHERCHE CLINIQUE 

Si vous êtes dans cette situation, informez-vous sur les essais thérapeutiques en cours portant sur les nouvelles techniques avant de commencer tout traitement.

En cas de rechute de la maladie

Les récidives de la maladie surviennent principalement dans le foie (85 %) à distance du lieu de l’opération. Elles sont dans deux tiers des cas uniques et multiples chez un tiers.
Lorsqu'une nouvelle résection n'est pas possible en raison du siège des nodules de récidive, de la fonction hépatique, ou de la multiplicité des nodules, l'alcoolisation percutanée ou la chimio-embolisation sont des options préférables.
Une chimiothérapie systémique ou intra-artérielle est option chez certains patients.

Les options de traitement selon le stade

La position des sociétés savantes...

• L'association atezolizumab et bevacizumab représente le traitement de choix recommandé en première intention
• Le lenvatinib ou le sorafénib sont maintenant considérés comme des alternatives en cas de contre-indications à l'immunothérapie
• Le tremelimumab associé au durvalumab est l'association de référence chez les patients à risque d'hémorragie gastro-intestinale

LA RECHERCHE CLINIQUE

C’est une alternative qui peut être proposée à certains patients.
Tous les patients ne sont pas guéris par un traitement standard et certains de ces traitements entraînent des effets secondaires. Pour ces raisons, les essais thérapeutiques sont destinés à mettre au point des traitements performants basés sur les informations les plus récentes pour traiter les patients cancéreux dans les meilleures conditions. Ces essais se déroulent dans plusieurs centres de recherche en France comme à l'étranger.

Important !
Si votre équipe soignante vous propose un essai clinique comme le meilleur choix de traitement pour vous, vous pouvez être assuré que ce protocole d'essai a été supervisé par des experts de la maladie qui se sont assurés que le traitement proposé est approprié.
Votre médecin et d'autres membres de l'équipe traitante pourront discuter les choix des traitements pour vous, l'efficacité du nouveau traitement comparée au traitement standard, et les effets secondaires du nouveau médicament ou du nouveau protocole. On vous donnera aussi un formulaire de « consentement éclairé » à signer après que la proposition de traitement vous a été expliquée.

 

@ Pour en savoir plus, allez à la rubrique Recherche clinique, les objectifs

Mise à jour

1er août 2022