Dépistage
La mortalité imputable au cancer du poumon est en partie liée à un diagnostic tardif...
Une étude publiée* en 2022, a présenté une analyse de la distribution des stades TNM à l'initiation des traitements des cancers du poumon. Elle a mis en évidence une prépondérance des stades métastatiques, près de 60 % par rapport aux stades localisés ce qui a des implications fortes, du fait que le pronostic est totalement différent dans ces deux niveaux d'évaluation de la maladie. Au stade I, le taux de survie globale à cinq ans est de plus de 80 %, tandis qu'au stade III localement avancé il varie de de 13 % à 36 %. Au stade IV le taux de survie est de à moins de 10 %.
* Annals of Oncology 2 April 2022
Les méthodes évaluées
- Le dépistage par radiographie thoracique chez des sujets fortement exposés au tabac a été évalué dans plusieurs essais, sans montrer de réduction de la mortalité et n’est donc pas actuellement recommandé.
- L’analyse des cellules (analyse cytologique) contenues dans les crachats n'a ni la sensibilité ni la spécificité nécessaires.
Le scanner hélicoïdal multi-barrettes (scanner à rotation continue)
A ces deux méthodes simples, on peut ajouter un dépistage par une association radiographie pulmonaire et un scanner spiralé utilisant de très faibles quantités de rayons.
Cette technique permet de repérer la taille et la localisation des anomalies ou nodules, même de très petite taille, inférieure ou égale à 3 millimètres. En revanche, cet examen ne donne aucune indication sur la nature des lésions repérées. Seul un prélèvement type biopsie peut dire si l’anomalie est de nature cancéreuse ou non.
De nombreuses études ont été menées sur ce sujet comme, l’étude japonaise et l’étude Nord Américaine ELCAP pour « Early Lung Cancer Action Project » pour tenter de répondre à cette interrogation.
Un diagnostic de cancer du poumon a été porté chez 484 sujets, dont 412 (85 %) étaient des cancers de stade I, avec une survie estimée à 88 % dans ce groupe.
Les résultats montrent que le scanner détecte beaucoup plus d'anomalies mais la plupart d'entre-elles n'étaient pas des cancers. Les cancers détectés se répartissaient de la façon suivante :
- Dans le groupe "scanner" : 645 cancers pour 100 000 personnes/années, soit 1060 cancers (92,5 % au stade IA ou IB)
- Dans le groupe "radio standard" : 572 cancers pour 100 000 personnes/années, soit 941 cancers (87,5 % au stade IA ou IB)
Les résultats préliminaires de l’étude pilote montrent que cette méthode permet de détecter 8 cancers sur 336 scanners à faible dose contre un seul sur 285 radios du thorax (0,35 %) mais aussi 45 % de nodules non-calcifiés en scanner contre 7 % sur les radios du poumon.
Ce qu’il en ressort, aujourd’hui …
DES RÉSULTATS CONTRADICTOIRES
Souvent des études non probantes…
À ce jour, parmi les sept essais randomisés de dépistage du cancer pulmonaire chez les grands fumeurs, seul l’essai américain NLST a montré une diminution significative de la mortalité. Il n'est actuellement pas possible de faire des recommandations précises, car il n’existe aucun examen simple validé de diagnostic.
Une tentative de dépistage systématique par des radiographies thoraciques répétées tous les 4 mois chez les gros fumeurs de plus de 45 ans a permis de dépister de petites tumeurs généralement opérables mais n'a pas entraîné de modifications en terme de survie.
Trois études, couplant la recherche de cellules tumorales dans les crachats associée à des radiographies pulmonaires, n’ont pas prouvé leur efficacité en matière de dépistage.
Des résultats intéressants avec ELCAP et l'étude japonaise
Les résultats de l’étude ELCAP et de l’étude japonaise présentés dans le tableau ci-dessous, vont dans le même sens et semblent en faveur d’un dépistage chez les sujets à haut risque. Ils montrent que ces techniques permettent de détecter des cancers à leur début donc de bien meilleur pronostic.
Le revers de la médaille est que le nombre de malades détectés est très faible, même dans les populations dites à haut risque.
Le résultats des études de dépistage publiées
| Etude | Enseignements |
|---|---|
| ELCAP |
|
| Étude japonaise |
|
| NSLT |
|
|
NELSON (2020) |
|
Résultats des études de dépistage par scanner thoracique à faible dose d’irradiation
|
Étude |
Dante |
ITALUNG |
NLST |
NELSON |
MILD |
LUSI |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Pays |
Italie |
Italie |
États-Unis |
Belgique; Pays Bas |
Italie |
Allemagne |
|
N° |
1276 |
1613 |
26723 |
7915 |
1186 |
2029 |
|
Hommes |
100 % |
65 % |
59 % |
84 % |
|
65 % |
|
Tabac |
45 % |
40 % |
48 % |
39 % |
39 % |
80 % |
|
Médiane de suivi |
8,3 ans |
9,3 ans |
11,3 ans |
8,1 ans |
6,2 ans |
8,9 ans |
|
Réduction mortalité globale |
HR 0,95 |
RR 0,83 NS |
RR 0,97 |
RR 1,01 |
HR 0,80 |
HR = 0,99 |
|
Réduction mortalité spécifique |
HR 0,993 NS |
RR 0,70 NS |
RR 0,92 |
H: RR 0,76 |
HR 0,61 |
HR =0,74 |
|
Stades I et II ( %) |
57 |
48 |
70 |
71 |
63 |
80 |
Comment interpréter ces résultats ?
SI ON EXTRAPOLE LES RÉSULTATS DE L'ÉTUDE ELCAP...
La probabilité de dépister un cancer du poumon asymptomatique
Elle dépend de votre âge de la quantité de tabac fumé (paquets/années) ainsi que du temps de sevrage éventuel.
Cette probabilité va de 0,5 % pour une personne de 60 ans ayant fumé 10 paquets/an et sevré depuis 20 ans à 6,8 % pour un fumeur de 85 ans non sevré et ayant fumé 100 paquets/an.
La probabilité de dépister un cancer au stade précoce
Elle est de 85 %, c'est-à-dire que l'on peut détecter beaucoup de cancer aux stades I. De ce fait, la probabilité que le cancer soit curable est alors de 92 %.
Si l'on prend en compte les deux paramètres précédents, la probabilité qu’un cancer détecté par un scanner de dépistage soit curable est donc de 78 % (intervalle de confiance de 85 à 92 %).
La probabilité de ne pas mourir d’autres causes avant le possible décès par un cancer pulmonaire qui pourrait être détecté par un dépistage précoce
Cette probabilité va de 98 % pour un patient de 60 ans à 10 paquets/an sevré depuis 20 ans à 37 % pour un patient de 85 ans, fumeur à 100 paquet/an.
Probabilité d’un bénéfice en termes de survie
C’est le produit des probabilités présentées précédemment. Ce pourcentage diminue avec l’âge car, si la probabilité de diagnostiquer un cancer du poumon augmente avec l’âge, le risque de décéder d’autres causes augmente aussi !
Le dépistage radiographique est probablement possible mais déjà à une phase tardive de la maladie.
QU'EN PENSER ?
Il faut se souvenir qu’avec un seuil de détection de 1 cm, on met en évidence des tumeurs correspondant au 30ème temps de doublement de cellules tumorales.
De ce fait, un tel dépistage serait plus pertinent pour les tumeurs à évolution rapide, alors que les petites tumeurs, de découverte fortuite d'évolution plus lente et de meilleur pronostic, il le serait moins.
Le dépistage par scanner spiralé serait plus performant mais, aussi, de coût beaucoup plus élevé.
On peut penser que dans les années à venir des nouvelles techniques, telle la tomographie par émission de positrons (TEP) devrait permettre de détecter des tumeurs à un stade beaucoup plus précoce. Cette technique devrait permettre de diagnostiquer des tumeurs d’1 cm.
@ Pour plus de détails allez au chapitre Imagerie Médicale .
Les recommandations françaises* concernant le dépistage individuel
Un dépistage individuel doit être proposé, après information et en l’absence de critères d’exclusion : à partir de 50 ans chez les fumeurs actifs ou sevrés depuis moins de 10 ans et ayant fumé plus de 15 cigarettes/jour pendant 25 ans ou plus de 10 cigarettes/jour pendant plus de 30 ans. L’âge limite supérieur de l’entrée dans le dépistage est de 74 ans
Le dépistage peut être poursuivi pour une période minimale d’au moins 5 à 10 ans
Dans l’état actuel des connaissances et en l’absence de personnalisation du risque, il est recommandé de ne pas dépasser un intervalle de 2 ans entre examens TDM
Il semble raisonnable de proposer 2 examens TDM espacés à 1 an puis un examen tous les 2 ans chez les sujets ayant les 2 premiers examens négatifs et lorsqu’il n’y a pas de facteurs de risque de CP autre que le tabac (dont la présence d’emphysème ou un antécédent de BPCO) ; le dépistage restera annuel en présence de facteurs de risques et/ou d’examens antérieurs avec un résultat intermédiaire
Une information précise doit être donnée à propos de l’intérêt du dépistage, des risques (dont le sur-diagnostique) et du sevrage tabagique
* Revue des Maladies Respiratoires - Volume 38, Issue 3, March 2021, Pages 310-325
La pertinence d'un dépistage organisé en France ?
- Actuellement, pas de dépistage organisé pour la population générale
- Le comité d'experts français en faveur d'un dépistage ciblé sur certaines populations (fumeurs âgés de 55 à 74 ans qui ont fumé au moins 30 paquets-année ou sont anciens fumeurs de moins de 15 ans)
Les cellules cancéreuses circulantes (CTC)
Afin d’identifier les "CTC", un test sanguin "ISET " (Isolation by Size of Tumor cells) a été récemment expérimenté et à permis d'identifier un cancer chez des patients souffrant de bronchite chronique et à haut risque de développer un cancer du poumon.
L'intérêt global n'est, à ce jour, loin d'être certain.
Mise à jour
14 janvier 2023