Bilan préthérapeutique

Le bilan préthérapeutique pour répondre à trois questions...

De quel type de cancer s'agit-il ?

S'il s'agit d'un cancer à petites cellules, la plupart du temps le traitement est médical à base de chimiothérapie associée ou non à une radiothérapie localisée au thorax ou une chimiothérapie associée à une immunothérapie en cas maladie avancée.

S’il s’agit d’un cancer non à petites cellules, la tumeur est-elle résécable ?

Le bilan d’extension locorégional à pour objectif de préciser le stade (localisé, localement avancé ou disséminé) et permettre d'envisager une intervention. 

Si la tumeur est résécable, le patient est-il opérable ? 

Le bilan d’opérabilité comportant une évaluation des fonctions pulmonaires, cardiaques sera réalisé pour déterminer si votre état général permet de supporter une opération.

LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS (TEP) OU PET-SCAN

DE QUOI S'AGIT-IL ?

C'est une imagerie médicale fonctionnelle qui suit la consommation de glucose par les cellules de l'organisme. 
Le radio-nucléotide, le 18-fluorodéoxyglucose (18FDG) est injecté lors de l'examen. C’est de fait une scintigraphie qui utilise un traceur radioactif. Ce marqueur va suivre le métabolisme des cellules car il va se comporter comme du glucose. Il se fixera sur des zones très actives sur le plan métabolique.
Les sites de fixation pourront être retrouvés à la fois sur des zones physiologiques (hot spot) comme le cerveau, le tube digestif, l'appareil urinaire et dans les zones contenant des cellules malignes.
Il permet de détecter des tumeurs à partir de 1 cm. C’est un examen indispensable dans de nombreux cas car il permet d’évaluer la tumeur et son extension, en particulier aux ganglions lymphatiques. Cependant, il faut savoir que cette technique à des limites d’utilisation chez les diabétiques et lorsque la tumeur maligne n’a qu’une faible activité métabolique.

UNE ETAPE INDISPENSABLE

C'est un examen nécessaire dans le bilan préopératoire des cancers bronchiques non à petites cellules et dans leur suivi.
La TEP a une très bonne sensibilité sauf pour les métastases cérébrales et une très bonne spécificité qui sont encore améliorées lorsque les résultats sont couplés à ceux du scanner.

EN PRATIQUE...

C'est un examen pratiqué en médecine nucléaire qui est assez long.
Avant l'examen, vous recevrez une injection intraveineuse du traceur radioactif (FDG) dilué dans une solution de glucose (sucre). Le produit est marqué par un isotope à une demi-vie courte : 2 heures. La quantité de radiations associée à l'examen est sans danger et est, à titre d'exemple, inférieure à celle reçue lors d'un scanner traditionnel.
Il vous sera ensuite demandé de vous reposer pendant environ 45 minutes afin que le sucre radioactif se distribue au sein de votre organisme et qu'il soit incorporé dans les organes intéressés.
Lors de l'examen lui-même, vous serez allongé sur le lit du PET-scan durant environ 50 minutes. En fonction du type de caméra PET utilisée, cette phase d'acquisition des images pourra cependant être beaucoup plus longue, mais n'excédera que rarement 2 heures.
Il vous sera alors demandé d'être le plus détendu possible afin de minimiser la captation de sucre dans vos muscles.
Il est nécessaire de compter environ 3 à 4 heures dans le centre.
Vous vous sentirez parfaitement bien après le PET-scan. Il n'y pas d'effet secondaire. Il vous sera possible de reprendre votre véhicule.

Les images obtenues sont imprimées sur des films transparents, mais il est également possible de les éditer sur du papier. Elles sont majoritairement interprétées et rendues à votre médecin en noir et blanc (échelle de gris). Certains centres utilisent aussi des échelles de couleurs. De plus, le médecin a recours à des images informatiques animées où il est possible de visualiser les 3 plans de l'espace.

( Souvent l'examen est désigné par son abréviation anglaise PET-scan pour Positron Emission Tomography)

Les autres examens possibles

L'ÉCHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE

Lorsque le scanner met en évidence ganglions (adénopathies) satellites au contact de la trachée ou d’une grosse bronche, cet examen permet de documenter l'atteinte ou non grâce à une ponction à l’aiguille sous guidage d’une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope.

L'ÉCHOGRAPHIE ENDO-OESOPHAGIENNE (E.T.O.)

Elle est utile pour l'exploration de l’œsophage et des organes adjacents. C'est une bonne méthode pour bien explorer un éventuel envahissement œsophagien surtout dans les cancers proximaux des lobes inférieurs. Elle explore également la région du cœur (oreillette gauche et veines pulmonaires) et certaines chaînes ganglionnaires comme les ganglions péri-œsophagiens.
C’est un examen nécessite que vous soyez à jeun. On vous fera une prémédication simple. Vous pourrez sortir à la suite de l’examen.

L'ANGIOGRAPHIE

C’est un examen permettant d'opacifier les vaisseaux. Il peut être demandé pour vérifier les connexions de la tumeur avec les branches de l'artère pulmonaire et de l'aorte, gros vaisseaux qui partent du cœur.

LA MEDIASTINOSCOPIE

Elle est pratiquée par un chirurgien thoracique, sous anesthésie générale. Elle nécessite une hospitalisation courte. 
Pour réaliser cet examen on introduit un endoscope rigide, muni d'une lumière froide au travers duquel sont introduits une pince à biopsie et une sonde d'aspiration. L’endoscope est introduit dans la cavité située entre les deux poumons (médiastin).
Cet examen permet de vérifier l'extension éventuelle du cancer aux structures contenues dans le médiastin et de préciser l'envahissement ganglionnaire. C’est un examen important pour préciser le stade du cancer. Il permet, aussi, de prélever des ganglions le long de la trachée et de les analyser au laboratoire.
Elle a tendance à être supplantée par l'écho-endoscopie, moins invasive et qui explore plus de sites mais les prélèvements sont plus petits.

LA THORACOSCOPIE

Cet examen a pour but d’explorer la plèvre (en cas de pleurésie) et de suspicion de mésothéliome. Sous anesthésie locale, un tube de 8 mm de diamètre est introduit entre deux cotes. La pleurésie est totalement aspirée puis, par le tube, des tubes optiques sont introduits permettant d’explorer à fond la cavité pleurale et de faire des prélèvements sous contrôle de la vue.
Après l’examen, un drain est mis en aspiration pendant quelques heures (4 à 5 jours en cas de réalisation de symphyse pleurale, collage de plèvre par instillation de talc pur). Cet examen se réalise sous prémédication et analgésique, parfois sous anesthésie générale.

Bilan pour un cancer non à petites cellules

IMAGERIE MEDICALE

En présence de ganglions médiastinaux au scanner (> 1,5 cm petit axe), des explorations complémentaires sont utiles

• TEP pour les patients opérables avec tumeur résécable, relevant d’une radiothérapie curative et en cas de fixation ganglionnaire médiastinale à la TEP, une confirmation histo-cytologique est recommandée.
• IRM thoracique pour préciser une atteinte vasculaire ou pariétale suspectée au scanner
• Méthodes permettent d’explorer l’atteinte ganglionnaire médiastinale, en cas d’anomalies au scanner thoracique et/ou de lésions positives à la TEP et en l’absence de diffusion métastatique : la médiastinoscopie pour explorer les chaînes ganglionnaires, les ponctions trans-bronchiques et/ou œsophagiennes sous écho-endoscopie
   

 Le bilan d'extension à pour objectif de rechercher des lésions secondaires :

• Cérébrales par scanner injecté ou IRM
• Extra-cérébrales viscérales ou ganglionnaires (TEP-TDM)
• Hépatiques et surrénaliennes (scanner abdominal)
   

 LES MARQUEURS BIO-MOLECULAIRES

La recherche du statut d’expression du marqueur PDL1 en immunohistochimie est recommandée dans tous les tumeurs de stade avancé si un traitement par immunothérapie ciblée est envisagé.
La recherche d’altérations moléculaires  doivent être recherchées dans tous les cancers de type non épidermoïdes et dans les carcinomes épidermoïdes des non-fumeurs de stades avancés :

• Dès le diagnostic initial: PDL1, EGFR, KRAS, les fusions ALK,ROS1
• Lors du diagnostic initial et systématiquement avant la mise en œuvre d'un traitement de seconde ligne : BRAF, mutations dans l’exon 14 de MET, fusions de RET et de NTRK
• Systématiquement avant un traitement du seconde ligne : les autres altérations de MET, les mutations HER2, et les fusions NRG1
• Chez les non-fumeurs, le statut EGFR, ALK et ROS1 doit être connu avant de débuter le traitement de 1ère ligne.

Pour nous résumer, les examens en fonction de la localisation de la tumeur

L'évaluation de l'état général

SON OBJET

Avant de décider une opération, entrent essentiellement en compte, les points suivants :

• L’âge, l'état général (indice de performance)
• Le degré d’amaigrissement
• La fonction cardiorespiratoire
• Pour les patients de plus de 70 ans, une évaluation oncogériatrique est recommandée..
   

LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR)

Elles vont permettre d’évaluer comment l’ablation de tout ou partie d’un poumon va retentir sur le plan fonctionnel.
La spirométrie, la mesure des gaz du sang artériels, vont permettre de déterminer les conséquences possibles des différents types d’opération (lobectomie, pneumonectomie ou résection atypique).
Pour qu'une lobectomie soit possible, les pneumologues estiment que le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) prévisible après l’opération doit être supérieur au tiers de la valeur théorique avant l’intervention.
Il faut savoir qu’enlever un lobe (lobectomie) représente environ une amputation d’un quart des capacités respiratoires !

LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE DE PERFUSION

Cet examen est utile pour évaluer la fonction du poumon restant si une chirurgie est envisagée.
Elle explore la perfusion du poumon controlatéral et des lobes qui seront éventuellement respectés.
Elle peut prédire la fonction respiratoire après l’opération et donc le pronostic fonctionnel après chirurgie.

LE BILAN CARDIOVASCULAIRE

Un électrocardiogramme (ECG), une échocardiographie, un doppler des vaisseaux du cou (TSA) sont utiles en cas de maladies cardiovasculaires associées et chez le sujet âgé.

EN OUTRE...

Une préparation 3 semaines avant l’intervention par kinésithérapie respiratoire, bronchodilatateurs et sevrage tabagique est utile en cas d’association avec une bronchite chronique (BPCO).

Mise à jour

24 juillet 2023