Chirurgie

PREMIER TEMPS : LA BIOPSIE exérèse

Toute lésion suspecte d'être un mélanome implique un geste chirurgical.
Le plus souvent il s’agit d'une intervention sous anesthésie locale.
Le chirurgien effectue une incision elliptique passant à 2 mm des limites visibles de la tumeur et allant jusqu'à l'hypoderme.
Si l'ablation de la lésion ne peut pas être faite sous anesthésie locale, une biopsie atteignant l'hypoderme et de taille suffisante sera réalisée.
Si l'examen de la biopsie au microscope confirme le diagnostic, la tumeur sera secondairement enlevée sous anesthésie générale.

SECOND TEMPS ÉVENTUEL : l’exérèse ÉLARGIE

POURQUOI ?
Après examen au microscope, s'il existe des cellules tumorales dans la zone de section (marges), ou si la diffusion de la tumeur est plus importante, une nouvelle excision est nécessaire pour être sûr de ne pas laisser en place des cellules malignes.

COMMENT ?
L’exérèse élargie se pratique sous anesthésie générale et sera couplée ou non à la recherche du ganglion sentinelle (GS).

LES MARGES
Une marge d’exérèse en chirurgie c'est la distance minimum de sécurité autour de la tumeur que doit respecter le chirurgien. Sa détermination se fait en fonction de la profondeur de l'infiltration du mélanome. La Société Française de Dermatologie ( SFD ) et la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) ont conjointement émis des standards, options et recommandations concernant les marges d’exérèse. Il n’y a plus d’indication à réaliser des marges supérieures à 2 cm car elles ne se traduisent pas par un bénéfice sur le risque de récidive locale. Ces recommandations ont été mise à jour en 2016 (Actualisation des recommandations de prise en charge du mélanome stade I à III) et figurent dans le tableau ci-dessous. 

Les marges d’exérèse selon l’indice de Breslow

Cas particuliers…

Pour les mélanomes de Dubreuilh non invasifs
Une marge de 1 cm est recommandée.

Certaines localisations anatomiques
Les mélanomes pour lesquels une exérèse n'est pas techniquement possible, peuvent impliquer une amputation. Cela peut être le cas dans les mélanomes des doigts ou des orteils, surtout si le mélanome est situé sous un ongle.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE

QUELS GANGLIONS ?

 La localisation des ganglions de drainage du mélanome est fonction de sa localisation, par exemple, le creux axillaire pour le membre supérieur et le creux inguinal (l’aine) pour le membre inférieur. Le curage ganglionnaire s'effectue sous anesthésie générale.
 

COMMENT ?

Historiquement, le Dr Snow en 1890 montra l'intérêt du curage ganglionnaire. Néanmoins, en raison des complications, le curage ganglionnaire à titre prophylactique systématique n'est plus recommandé aux stades I et II (N0). En cas d’atteinte ganglionnaire (stade III), le curage ganglionnaire immédiat utilisant la technique du ganglion sentinelle est le traitement standard.

LE GANGLION SENTINELLE

Qu’est-ce que le ganglion lymphatique sentinelle ?

Dans cette technique, un traceur radioactif et/ou un colorant bleu est injecté dans la zone de la tumeur. Le colorant ou le produit radioactif est transporté par les vaisseaux lymphatiques vers un ganglion appelé « ganglion sentinelle ». C’est le premier à recevoir la lymphe de la tumeur et c’est celui qui est le plus exposé à contenir des métastases si la tumeur s'est étendue. Le « ganglion sentinelle » est détecté dans la salle d'opération par le chirurgien qui peut suivre la coloration bleue ou détecter la radioactivité par avec un compteur Geiger. Une fois détecté, le ganglion est analysé au microscope pour voir s’il est le siège de micrométastases contenant des cellules tumorales.

Quel est l’intérêt de cette technique ?

Si l’analyse du ganglion sentinelle par le médecin anatomo-pathologiste montre qu’il contient des cellules cancéreuses, un curage ganglionnaire est habituellement réalisé et permet l’ablation d’un plus grand nombre de ganglions lymphatiques. Si le ganglion sentinelle n'est pas touché, une ablation plus complète des ganglions peut être évitée.
En utilisant cette approche, on peut souvent éviter l'ablation d'un grand nombre de ganglions lymphatiques et les complications qui peuvent en découler, comme un lymphœdème des membres.

Les indications actuelles

La probabilité d’atteinte du ganglion sentinelle dans ces indications est de 15 à 25 %, de ce fait, la recherche du ganglion sentinelle est recommandée.
Les dernières recommandations, définissent les indications de cette procédure : 

• Un indice de Breslow compris entre 1 et 4 mm
• Une ulcération ou des signes de régression clinique
• L’absence d’adénopathie suspecte cliniquement (N0)
• Un âge supérieur à 18 ans 
• Après exérèse, si un traitement adjuvant est envisagé 

Sa recherche est proposée si la taille du mélanome est comprise entre 0,8 et 1 mm, quel que soit le statut de l’ulcération, et si la lésion de moins de 0,8 mm est ulcérée (stade T1b)
Si le mélanome est de moins de 0,8 mm et n'est pas ulcéré (stade T1a), il n'y a pas d'indication de pratiquer cette recherche.

LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE

Si la lésion cutanée implique une excision relativement large, une greffe de peau peut être nécessaire.  Au niveau des surfaces planes du tronc et des membres, le procédé habituel est la greffe peau mince. Elle est prélevée à distance (membre controlatéral) et réalisée de préférence non amplifiée. Elle peut être réalisée dans le temps opératoire de l’exérèse élargie ou bien de façon différée si les conditions locales ne sont pas remplies.
En cas de lésions très visibles, par exemple sur le visage, une reprise en chirurgie réparatrice est possible dans un autre temps.

Avant la chirurgie

Elle se passe en deux temps. Le premier temps comportant l’exérèse et la biopsie est, le plus souvent, réalisé en ambulatoire et ne nécessite pas d'hospitalisation.
Le second temps, s'il s'avère nécessaire, peut être réalisé en ambulatoire, sauf si la tumeur nécessite une exérèse large et donc le plus souvent une anesthésie générale. Si un curage ganglionnaire s'impose, une hospitalisation est nécessaire.
Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine, le Plavix™, le Sintron™, la Pindione™, etc. On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération.
Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux. L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe.

Après…

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Une exérèse simple demande moins de 30 minutes. Un curage ganglionnaire dure environ deux heures.
Votre séjour à l'hopital sera court mais sa durée va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin.

Mise à jour

15 juillet 2022