Chirurgie

PREMIER TEMPS : LA BIOPSIE exérèse

Toute lésion suspecte d'être un mélanome implique un geste chirurgical.
Une première exérèse macroscopiquement complète est nécessaire pour établir le diagnostic histologique et définir l’indice de Breslow.
Le plus souvent il s’agit d'une intervention sous anesthésie locale.
Le chirurgien effectue une incision elliptique passant à 2 mm des limites visibles de la tumeur et allant jusqu'à l'hypoderme.
Si l'ablation de la lésion ne peut pas être faite sous anesthésie locale, une biopsie atteignant l'hypoderme et de taille suffisante sera réalisée.
Si l'examen de la biopsie au microscope confirme le diagnostic, la tumeur sera secondairement enlevée sous anesthésie générale.

SECOND TEMPS ÉVENTUEL : l’exérèse ÉLARGIE

POURQUOI ?
 

Après examen au microscope, s'il existe des cellules tumorales dans la zone de section (marges), ou si la diffusion de la tumeur est plus importante, une nouvelle excision est nécessaire pour être sûr de ne pas laisser en place des cellules malignes.

COMMENT ?
 

L’exérèse élargie se pratique sous anesthésie générale et sera couplée ou non à la recherche du ganglion sentinelle (GS).

LES MARGES
 

Une marge d’exérèse en chirurgie c'est la distance minimum de sécurité autour de la tumeur que doit respecter le chirurgien. Sa détermination se fait en fonction de la profondeur de l'infiltration du mélanome. La Société Française de Dermatologie (SFD) et la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) ont conjointement émis des standards, options et recommandations concernant les marges d’exérèse. Il n’y a plus d’indication à réaliser des marges supérieures à 2 cm car elles ne se traduisent pas par un bénéfice sur le risque de récidive locale. 

CURAGE GANGLIONNAIRE ?

La deuxième intervention consiste en une reprise élargie de la première cicatrice dont les marges sont adaptées à l'indice de Breslow :  0,5 cm pour les mélanomes in situ jusqu’à 2 cm pour les mélanomes de Breslow > 2 mm.
Si l'indice de  Breslow > 1 mm, une procédure de recherche d'un ganglion sentinelle est une option lors de la reprise élargie. Dans des certaines circonstances d'indice de Breslow > 0,8 mm avec ulcération, elle peut aussi être discutée au cas par cas.
Elle peut aussi être proposée dans les mélanomes T1b (indice de Breslow 0,8 à 1 mm, quel que soit le statut de l’ulcération et d'indice de Breslow de moins de 0,8 mm ulcérés (T1b de l'AJCC) cette procédure se discutera au cas au cas.
En cas de ganglion sentinelle positif, un traitement systémique pendant 1 an afin de diminuer le risque de rechute sera proposé :

• Une immunothérapie ciblée par un médicament anti-PD-1 administré par voie  intraveineuse
• En cas d’un mélanome muté BRAF^V600, une thérapie ciblée par un anti-BRAF/MEK par voie orale.

Les marges d’exérèse selon l’indice de Breslow

Cas particuliers…

Pour les mélanomes de Dubreuilh non invasifs
Une marge de 1 cm est recommandée.

Certaines localisations anatomiques
Les mélanomes pour lesquels une exérèse n'est pas techniquement possible, peuvent impliquer une amputation. Cela peut être le cas dans les mélanomes des doigts ou des orteils, surtout si le mélanome est situé sous un ongle.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE

QUELS GANGLIONS ?

 La localisation des ganglions de drainage du mélanome est fonction de sa localisation, par exemple, le creux axillaire pour le membre supérieur et le creux inguinal (l’aine) pour le membre inférieur. Le curage ganglionnaire s'effectue sous anesthésie générale.
 

COMMENT ?

Historiquement, le Dr Snow en 1890 montra l'intérêt du curage ganglionnaire. Néanmoins, en raison des complications, le curage ganglionnaire à titre prophylactique systématique n'est plus recommandé aux stades I et II (N0). En cas d’atteinte ganglionnaire (stade III), le curage ganglionnaire immédiat utilisant la technique du ganglion sentinelle est le traitement standard.

LE GANGLION SENTINELLE

La technique
Lorsqu’elle a lieu, l’exérèse du ganglion sentinelle se déroule en même temps que l’exérèse élargie, sous anesthésie générale.
Afin de localiser le ou les ganglions sentinelles, un produit est injecté au voisinage de la tumeur, par un médecin nucléaire. 
Deux produits sont le plus souvent utilisés : un colorant appelé bleu patenté ou un produit radioactif (sans danger pour le patient). Parfois, ces deux
produits sont associés.
L’injection de la substance radioactive se fait quelques heures avant l’intervention chirurgicale.
L’injection de colorant bleu a lieu en salle d’opération, quelques minutes avant la recherche des ganglions.
Le produit (colorant ou substance radioactive) est absorbé par les vaisseaux lymphatiques et circule jusqu’aux premiers ganglions (le ou
les ganglions sentinelles) en amont de la tumeur.
Lorsque le produit utilisé est une substance radioactive, le ou les ganglions sont localisés grâce à une scintigraphie effectuée par un médecin nucléaire avant l’intervention et à une sonde peropératoire utilisée par le chirurgien pendant l’opération.
S’il a choisi le colorant, le chirurgien recherche, pendant l’intervention, le ganglion teinté de bleu. Le ou les ganglions sentinelles alors repérés, le chirurgien les retire en faisant une petiteincision au-dessus d’eux. Le plus souvent, cette incision n’est pas réalisée au même endroit que celle de l’exérèse de la tumeur. Il y a donc deux cicatrices.
Lors de cette opération, un à trois ganglions lymphatiques sont habituellement enlevés.

Quel est l’intérêt de cette technique ?

Si l’analyse du ganglion sentinelle par le médecin anatomo-pathologiste montre qu’il contient des cellules cancéreuses, un curage ganglionnaire est habituellement réalisé et permet l’ablation d’un plus grand nombre de ganglions lymphatiques. Si le ganglion sentinelle n'est pas touché, une ablation plus complète des ganglions peut être évitée.
En utilisant cette approche, on peut souvent éviter l'ablation d'un grand nombre de ganglions lymphatiques et les complications qui peuvent en découler, comme un lymphœdème des membres.

Les indications actuelles

La probabilité d’atteinte du ganglion sentinelle dans ces indications est de 15 à 25 %, de ce fait, la recherche du ganglion sentinelle est recommandée. Les dernières recommandations, définissent les indications de cette procédure : 

• Un indice de Breslow compris entre 1 et 4 mm
• Une ulcération ou des signes de régression clinique
• L’absence d’adénopathie suspecte cliniquement (N0)
• Un âge supérieur à 18 ans 
• Après exérèse, si un traitement adjuvant est envisagé 

Sa recherche est proposée si la taille du mélanome est comprise entre 0,8 et 1 mm, quel que soit le statut de l’ulcération, et si la lésion de moins de 0,8 mm est ulcérée (stade T1b)
Si le mélanome est de moins de 0,8 mm et n'est pas ulcéré (stade T1a), il n'y a pas d'indication de pratiquer cette recherche.

LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE

Si la lésion cutanée implique une excision relativement large, une greffe de peau peut être nécessaire.  Au niveau des surfaces planes du tronc et des membres, le procédé habituel est la greffe peau mince. Elle est prélevée à distance (membre controlatéral) et réalisée de préférence non amplifiée. Elle peut être réalisée dans le temps opératoire de l’exérèse élargie ou bien de façon différée si les conditions locales ne sont pas remplies.
En cas de lésions très visibles, par exemple sur le visage, une reprise en chirurgie réparatrice est possible dans un autre temps.

Avant la chirurgie

Elle se passe en deux temps. Le premier temps comportant l’exérèse et la biopsie est, le plus souvent, réalisé en ambulatoire et ne nécessite pas d'hospitalisation.
Le second temps, s'il s'avère nécessaire, peut être réalisé en ambulatoire, sauf si la tumeur nécessite une exérèse large et donc le plus souvent une anesthésie générale. Si un curage ganglionnaire s'impose, une hospitalisation est nécessaire.
Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine, le Plavix™, le Sintron™, la Pindione™, etc. On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération.
Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux. L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe.

Après…

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Une exérèse simple demande moins de 30 minutes. Un curage ganglionnaire dure environ deux heures.
Votre séjour à l'hopital sera court mais sa durée va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin.

Mise à jour

2 avril 2025