Diagnostic

La consultation chez le spécialiste

UNE ETAPE IMPORTANTE

Si l’éventualité d’un cancer du sein a été évoquée à la mammographie de dépistage ou par les signes ou symptômes que vous présentez, le spécialiste va utiliser plusieurs méthodes pour établir le diagnostic exact et préciser la nature et le stade de la maladie.

LE MÉDECIN VOUS INTERROGERA...

Sur vos antécédents :

• Age au moment des premières règles.
• Contraception orale (produit, âge de début et de fin, interruptions, durée totale).
• Nombre de grossesses (âge lors de la 1ère grossesse) ; FIV ; induction de l’ovulation.
• Nombre d’enfants et nombre d’enfants allaités, complications obstétricales et/ou de l’allaitement.
• Nombre d’IVG, de fausses couches spontanées
• Age lors de la ménopause.
• Traitement hormonal substitutif (type, durée)
   

 Sur vos antécédents personnels mammaires :

• Abcès, kyste, nodule.
• Si vous avez été opérée, il vous faudra récupérer impérativement le résultats des analyses au microscope (histologie) ce qui au spécialiste permettra de distinguer entre les lésions bénignes sans augmentation du risque de celles comportant un risque accru de cancer du sein
   

 De plus, il vous demandera de préciser

• Les date et les résultats de vos derniers examens gynécologiques et mammaires (amenez avec vous les résultats des frottis cervico vaginal, des mammographies…)
• S'il existe des signes fonctionnels mammaires : des douleurs, éventuellement rythmées par les cycles, la présence d'un écoulement du mamelon ou un changement d’aspect, de volume, de forme des seins

 Il recherchera l'existence d’antécédents familiaux

• De cancer du sein du coté maternel et paternel. Il précisera alors, le degré de parenté, l'âge de survenue, l'uni ou bilatéralité de la maladie et son évolution. S'il existe plus d’un seul antécédent, il établira un arbre généalogique précis.
• D’autres localisations de cancers, en particulier de l'ovaire (association particulière pour certaines anomalies génétiques), de cancers digestifs.
   

LE MÉDECIN VOUS EXAMINERA...

Un examen approfondi des seins sera réalisé pour rechercher toute grosseur ou zone suspecte. Il permettra d’apprécier la texture, la taille et le rapport de la grosseur avec la peau et les muscles du thorax. Toute modification du sein ou de la peau des seins sera notée.
Les ganglions lymphatiques situés sous les aisselles et au-dessus de la clavicule seront palpés. Tout développement ou induration de ces ganglions lymphatiques peut donner des informations précises sur l'extension du cancer en dehors du sein.

LE MÉDECIN VOUS PRESCRIRA DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES...

En complément de cet examen clinique, des tests d'imagerie et des biopsies pourront être décidés.

L'imagerie médicale

LA MAMMOGRAPHIE DE DIAGNOSTIC

Cet examen précise la nature des anomalies, repérées lors d´un examen visuel ou à la palpation. Par rapport à la mammographie de dépistage, la mammographie de diagnostic comporte souvent un plus grand nombre de clichés.
Dans certains cas, des images spéciales avec agrandissement sont réalisées pour rendre une petite zone suspecte du sein plus facile à examiner.

L'ÉCHOGRAPHIE DES SEINS

Cette technique est utilisée pour préciser certaines anomalies ou grosseurs qui sont détectées dans les seins au cours de la mammographie ou de l'examen clinique. C'est le moyen le plus fiable pour visualiser un kyste qui est une tumeur bénigne contenant un liquide.

LA GALACTOGRAPHIE

C'est une radiographie qui a pour but de visualiser les canaux qui permettent l'écoulement du lait par le mamelon.
Le canal galactophore est rempli d’un produit de contraste radio opaque, à base d’iode, afin d'être visible sur les radiographies. L'injection lente du produit de contraste se fait après mise en place, à l'aide d'une pointe mousse, d'un cathéter très fin dans l'orifice du galactophore. L'orifice est ensuite bouché avec un point de colle et des clichés radiographiques sont réalisés comme pour une mammographie.
S'il y a écoulement mammaire, une petite quantité de liquide peut être prélevée et examinée au microscope afin de déterminer si des cellules cancéreuses sont présentes.
Il n’y a que peu précautions particulières à prendre, avant ou après l'examen, si ce n’est un nettoyage soigneux du mamelon avant l'examen. On peut ainsi étudier la forme du canal et en obtenir un cliché qui va être utile pour observer s'il y a une grosseur à l'intérieur du canal ou si celui-ci est déformé.
C’est un examen utile pour déterminer la cause d'un écoulement mammaire.

LA BIOPSIE DE LA TUMEUR

POURQUOI ?

C’est le seul procédé qui permet de dire si l'on est en présence d'un cancer ou pas. Tous les procédés de biopsie consistent en un prélèvement de cellules ou de tissu pour examen au microscope.

LES TECHNIQUES

En pratique, trois méthodes de prélèvement sont proposées

• Une microbiopsie au pistolet (18 à 14 G)  le plus souvent guidées par l'échographie (ou la stéréotaxie).
• Une macrobiopsies sous aspiration (stéréotaxie ou échographie)
• Une cytoponction à l’aiguille fine échoguidée n'est pas une option en première intention. La cytoponction ou la microbiopsie d'un ganglion axillaire permet, en revanche, d'affirmer le diagnostic de métastase ganglionnaire

La mise en place d'un clip est indispensable si le foyer est de petite taille et peut disparaître suite aux prélèvements. Elle est utile s'il y a plusieurs foyers (clip différent sur chacun des foyers) et indispensable en cas de prise de contraste non masse (contrôle par IRM ou angio-mammographie du positionnement adéquat du clip au décours).

LE CHOIX DE LA TECHNIQUE

Plusieurs types de biopsies sont possibles qui ont des avantages et des inconvénients. Le choix du procédé à utiliser dépend du cas particulier de chaque patiente et de l'expertise qu'a le médecin qui pratique le prélèvement. Certains des facteurs à considérer par le médecin sont :

• Le degré de suspicion de la lésion
• La taille, la localisation de la tumeur dans le sein
• Le nombre de lésions présentes
• L'existence d'autres problèmes médicaux
• Vos préférences personnelles.
   

Tous ces éléments doivent être discutés avec le médecin....

Quelques définitions à propos de la terminologie des biopsies...

LA CYTOPONCTION

Elle est réalisée à l'aide d'une aiguille plus fine que celles utilisées pour les analyses de sang. L'aiguille est introduite dans la zone où est localisée la grosseur lors de l’examen clinique.
Cet examen est peu douloureux et rapide, cette technique ne nécessite pas d'anesthésie locale.
Il faut savoir qu’une ponction cytologique n'est pas suffisante pour établir le diagnostic car elle permet seulement de prélever des cellules et non des tissus. Il est alors nécessaire de réaliser une biopsie qui permet de prélever des fragments de tissu.

LA  MICROBIOPSIE

La biopsie est réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire. Elle peut être réalisée soit directement sur une tumeur palpable, soit sous contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infraclinique.
L'aiguille utilisée pour les ponctions biopsies est plus grosse que celle utilisée pour les ponctions à l'aiguille fine. Elle prélève un petit cylindre de tissu d'environ 1 à 2 mm de diamètre et de 8 mm de long dans la zone suspecte du sein.
Une ponction biopsie peut prélever du tissu sur des anomalies palpées par le médecin ou sur des anomalies plus petites détectées seulement par les ultrasons (échographie) ou par la mammographie.
Trois à cinq prélèvements sont généralement réalisés, mais ce nombre varie selon que l’anomalie peut être facilement palpée ou non.

LA MACROBIOPSIE PAR ASPIRATION

Il s’agit d’une nouvelle technique effectuée à l’aide d’une aiguille permettant de réaliser des prélèvements multiples et de retirer une zone d’environ 10 mm de diamètre et de 15 à 20 mm de long.
Elles peuvent être réalisées sous guidage stéréotaxique ou par tomo-synthèse, sous guidage échographique, en complément de micro-biopsies préalables si atypies, ou si lésion difficilement accessible techniquement par microbiopsie ou sous sous guidage IRM.
Ces véritables exérèses de certaines zones (microcalcifications en particulier) mais multi-fragmentaires peuvent, dans certaines conditions, poser des problèmes, pour évaluer la taille réelle d’une lésion.

LA BIOPSIE STÉRÉOTAXIQUE

C'est une méthode de biopsie très précise qui permet de prélever une plus grande quantité de tissu que les biopsies courantes. Le forage biopsique permet de prélever du tissu et de le récupérer par l'ouverture d'un cylindre introduit dans le sein.
L’intérêt de cette méthode est de prélever environ deux fois plus de tissu que les autres sortes de biopsies. Cependant, les médecins sont partagés pour l'utilisation de ce procédé dans le diagnostic des anomalies non palpables.
Le coût moyen pour l’acte en radiologie est de 185 € et l’analyse des prélèvements en laboratoire de 36 €.

LA BIOPSIE CHIRURGICALE

Le principe
Dans certains cas, la chirurgie peut être nécessaire pour extraire tout ou une partie de la grosseur afin de pratiquer un examen au microscope. « Un hameçon » peut être posé par les radiologues pour repérer une anomalie visible sur les radiographies mais que le médecin ne peut pas palper. Cette biopsie peut rarement être réalisée sous anesthésie locale. Le plus souvent, la biopsie est réalisée sous anesthésie générale en salle d'opération.

Elle peut déboucher sur une chirurgie du sein...
Vous serez informée que le diagnostic peut éventuellement être celui de cancer. De ce fait, vous devez, au préalable, discuter de toutes les options de traitement avec votre médecin, l'équipe soignante et, le cas échéant, avec amis, et votre famille.
S'il y a cancer, la biopsie avec exérèse est le premier pas de la procédure de traitement. Dans ce cas, le chirurgien réalise la biopsie avec comme but d’enlever la lésion entière (anomalie du sein contenant une grosseur ou zone contenant des calcifications) y compris une marge de tissu du sein ayant une apparence normale. La biopsie peut inclure une chirurgie supplémentaire, notamment sur les ganglions axillaires, mais parfois aussi au niveau du sein. Il peut aussi être suivi d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie adjuvante.

Quels sont les renseignements apportés ?
Le prélèvement de tissu effectué au cours de la biopsie est examiné au laboratoire d’anatomopathologie. C’est un temps essentiel pour déterminer la stratégie thérapeutique. Il permet d’apporter des réponses aux questions suivantes qui vont conditionner les choix thérapeutiques :

1. Le cancer est-il in situ (non-invasif) ou invasif ?
2. Quel est le type du cancer, canalaire ou lobulaire ?
3. Y-a-t-il d’éventuels signes d’agressivité des cellules malignes ?
4. Quel est son grade histologique (sbr) ?
5. Quelles sont les caractéristiques biologiques de la tumeur ?
    

 Des examens plus spécialisés vont permettre de préciser si les cellules tumorales présentent à leur surface des molécules qui pourraient être des cibles pour les traitements. Il est maintenant de pratique courante de rechercher les récepteurs de surface suivants : la présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes, à la progestérone, voire aux androgènes et/ou la surexpression des facteurs de croissance cellulaire comme le HER2/neu.

Mise à jour

23 janvier 2024