Les traitements focaux

Les thérapies dites "focales"

LES TECHNIQUES

Les moyens physiques utilisés sont HIFU, cryothérapie, curiethérapie, radiofréquence, electroporation et le LASER.

LE LASER

Actuellement, il existe deux techniques

• Le LASER VTP (Vascular-Targeted Photodynamic Therapy) qui utilise un photo-sensibilisant (longueur d’onde de 753 nm)
• Le LASER FLA (Focal Laser Ablation) qui est un LASER interstitiel sans photo-sensibilisant (longueur d’onde entre 900 et 1000 nm).
   

 LA RADIO-FRÉQUENCE

Cette technologie utilise des champs électromagnétiques de 300 kHz à 300 MHz (fréquence inférieure aux micro-ondes). Cette technique a déjà utilisée pour le traitement de l’adénome de la prostate ou dans le traitement ablatif des cancers du rein.

L'ÉLECTROPORATION

Le principe consiste en un passage de courant électrique dans la prostate entraînant la mort cellulaire sans chaleur par ouverture des pores membranaires, par voie d’abord trans-périnéale sous contrôle échographique endo-rectal.

CE QU'IL FAUT EN PENSER...

Les différentes techniques de thérapie focale sont prometteuse mais doivent, à l'heure actuelle, être considérées comme des techniques en cours d’évaluation, en dehors d'essais cliniques.

Les ultra-sons focalisés à haute intensité (HIFU)

BRIÈVEMENT

C’est une nouvelle option thérapeutique qui utilise les ultrasons pour détruire le tissu tumoral. Il est peu invasif : traitement local précis en une session, répétable si nécessaire, avec une courte durée d'hospitalisation et peu d'effets indésirables. De plus, en cas de résultat incomplet, d'autres options restent possibles.

EN PRATIQUE

Que se passe-t-il ?

Le traitement s'effectue par voie endorectale sous anesthésie générale ou locorégionale. Une sonde est placée dans le rectum : elle émet un faisceau d'ultrasons convergents de haute intensité.
A l'endroit où les ultrasons se concentrent (point focal), l'absorption du faisceau d’ultrasons crée une élévation soudaine de la température, entre 85 et 100°C qui détruit les cellules situées dans la « zone cible ». La brièveté du phénomène évite la diffusion de la chaleur autour du point focal. La destruction est liée à une nécrose de coagulation, une cavitation et une élévation thermique.
La « zone cible » détruite mesure de 19 à 24 mm de haut par 2 mm de diamètre. En répétant les tirs, et en déplaçant le point focal entre chaque tir, il est possible de détruire un volume qui inclut la totalité de la glande prostatique.
Le tissu nécrosé s’évacue par l’urètre qui a préalablement été désobstrué par une résection endoscopique de la prostate.
Le taux de survie sans récidive à 5 ans dans les études a été de 70 %.

Quelles sont les indications actuelles de ce type de traitement ?

Ce traitement s'adresse aux patients âgés de plus de 65 ans. Il est, actuellement applicable à deux types de situations
Les cancers localisés, classifiés « T1 » ou « T2 » dont les PSA sont inférieurs à 15 U et dont le score de Gleason est inférieur ou égal à 7. Ce traitement peut vous être proposé, si une prostatectomie radicale n’est pas souhaitable, en raison de votre âge, de votre état général ou de l’existence de maladies associées ou si vous ne souhaitez pas être opéré.
Les récidives locales de la maladie, après radiothérapie externe ou prostatectomie radicale, comme traitement dit de « sauvetage ».

LA SESSION….

Vous arriverez la veille à l’hôpital. Le traitement se déroule, le lendemain matin, sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie). Vous serez couché en chien de fusil sur le côté droit. Comme une stricte immobilité est nécessaire pendant le traitement, on vous administrera un calmant.
Le chirurgien introduit la sonde dans le rectum après l'avoir enduite de gel échographique et remplit le ballon de latex avec du liquide de couplage anti-cavitation qui permet de maintenir une température constante de la paroi rectale pendant toute la durée du traitement.
Le chirurgien repère les limites de la prostate et définit sur l'écran de contrôle la zone qu'il souhaite traiter. Le traitement peut alors démarrer, et 400 à 600 tirs sont généralement effectués pour traiter le volume précédemment défini.

LES SUITES IMMÉDIATES…

Le traitement, qui dure 1 à 3 heures selon le volume de la prostate, se termine par la mise en place temporaire d'une sonde urinaire car un œdème de la prostate se produit immédiatement après le traitement ce qui pourrait conduire à une rétention des urines. La sonde est retirée au bout de 3 à 8 jours, selon les cas.
Pour réduire au maximum la durée du sondage post-traitement, une résection endoscopique à minima est réalisée immédiatement avant le traitement par ultrasons (au cours de la même anesthésie). Chez les patients porteurs de prostate très volumineuse la résection endoscopique est réalisée environ 3 mois avant le traitement pour réduire le volume de la prostate.
Le retour à domicile est possible le jour suivant le traitement ou après le retrait de la sonde et vérification du bon fonctionnement de la vessie par échographie post-mictionnelle.
Un traitement antibiotique peut être prescrit, pendant 8 semaines, pour éviter la survenue d'une infection urinaire. Si une infection urinaire est décelée, votre médecin traitant vous prescrira un traitement antibiotique adapté aux germes présents dans les urines.

LES EFFETS SECONDAIRES POSSIBLES

Lors des études...

Les principaux effets indésirables rencontrés ont été les infections urinaires (uniques dans 8 % et répétées dans 3 % des cas) avec 3 % d'orchi-épididymites. Parmi les malades continents à l'entrée dans les études, 88 % le sont demeuré. Parmi les patients ayant une activité sexuelle, 40 % l'ont conservée.

Pour vous...

Vous pourrez ressentir un certain inconfort urinaire

• Un discret saignement, en début de miction, parfois élimination de débris nécrotiques « des peaux »
• Des besoins d’uriner fréquents et parfois des « envies pressantes »
• Parfois des fuites d'urine lors d'effort ou à la toux. Les patients qui présentent une incontinence urinaire d'effort persistante peuvent bénéficier d'un traitement spécifique.
   

Les infections avec fièvre sont rares mais possibles.
Des rétrécissements de l'urètre intraprostatique (sténose) peuvent survenir dans les mois qui suivent le traitement. Ils peuvent nécessiter un geste par voie endoscopique (urétrotomie) pour rétablir la perméabilité normale de l'urètre comprimé par la fibrose qui remplace le tissu prostatique détruit.

SURVEILLANCE A LONG TERME

Une simple surveillance du PSA tous les 3 mois est suffisante. 6 mois après le traitement, des biopsies de contrôle peuvent être réalisées sous anesthésie locale.
Si un foyer cancéreux résiduel est décelé (environ 10 à 15% des cas), une deuxième séance sera réalisée après un intervalle de 6 mois après la séance initiale.
Si un cancer résiduel persiste, après la seconde session, une radiothérapie externe « adjuvante » sera proposée.
Si les biopsies sont négatives mais que le PSA s'élève, il peut s'agir d'un cancer à un stade plus évolué nécessitant un traitement spécifique.
Cas particulier des patients avec récidive locale après radiothérapie externe
Le traitement peut être utilisé chez les patients présentant une récidive locale, prouvée, sans métastases, après radiothérapie externe. La récidive doit être prouvée par des biopsies. Si vous présentez une sténose rectale ou un épaississement anormal de la paroi du rectum.
Le risque d'effet indésirable est plus élevé que chez les patients traités en première intention (incontinence modérée ou sévère 20%, sténose de l'urètre prostatique 16%).

Indications actuelles de l'HIFU

La cryothérapie

LE MODE D'ACTION

Il repose sur la congélation (−40 °C) du tissu conduisant à une dénaturation protéique, une rupture des membranes cellulaires par les cristaux de glace, et des micro-thromboses vasculaires avec apoptose. Les aiguilles de cryothérapie sont introduites par voie périnéale sous contrôle échographique transrectal.

LES INDICATIONS POTENTIELLES

C'est une technique en cours d’évaluation.
Elle pourrait être un traitement alternatif aux traitements du cancer de la prostate localisé (chirurgie, radiothérapie...) en cas de contre-indication. Les patients potentiellement candidats ont des prostates de volume inférieur à 40 mL, un stade tumoral localisé, un PSA inférieur à 20 ng/mL et un score de Gleason < 7.
Ce pourrait être un traitement de rattrapage de la radiothérapie.

Le Tookad (padéliporfine)

EN BREF...

C'est une molécule photosensibilisante issue de la bactériochlorophylle de palladium. Grâce à sa haute solubilité et à son activation par une lumière de faible énergie proche infrarouge, elle permet une occlusion vasculaire hautement localisée qui déclenche la nécrose ciblée des lésions tumorales, tout en épargnant le tissu sain avoisinant.

SON INDICATION

Le Tookad (padéliporfine) est administré dans le cadre d’un traitement focal par thérapie photodynamique vasculaire ciblée et est indiqué en tant que monothérapie pour le traitement de l'adénocarcinome de la prostate de faible risque, unilatéral et non traité auparavant lorsque l’espérance de vie est au moins de dix ans, avec un stade clinique T1c ou T2a, un score de Gleason de 6 ou inférieur, un taux de PSA de 10 ng/ml ou inférieur et trois échantillons positifs, avec une longueur d’échantillon maximale de 5 mm pour tous les échantillons, ou un à deux échantillons positifs ne présentant pas d’atteinte par le cancer supérieure à 50 % dans un quelconque échantillon ou une densité de PSA de 0,15 ng/ml/cm ³ .

Le suivi de ces traitements

QUELLE SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT ?

L'imagerie médicale
L’IRM prostatique avec injection de gadolinium et saturation de la graisse. Elle permet de préciser les zones détruites et les zones viables prostatiques, ainsi que les lésions inflammatoires post-traitement. L’IRM permet la réalisation de biopsies ciblées guidées en zone traitée et en zone saine. L’échographie de contraste montre une nécrose de la zone cible.

Les autres examens
La surveillance de la cinétique du PSA doit être régulière : le PSA diminue de 60 % après une hémiablation, de 40 à 50 % avec les autres techniques. Mais il existe un rebond paradoxal pendant les premiers mois. Au-delà, le PSA ne doit pas augmenter de plus de 0,5 ng/mL par an.
Le score IPSS (International Prostate Score Symptom) est un auto-questionnaire reconnu comme l'instrument de référence pour évaluer l'impact des troubles mictionnels du bas appareil urinaire de l'homme.
Après une détérioration initiale à 3 mois, il y a une amélioration progressive.

EN CAS D'ECHEC, QUELLES OPTIONS ?

Le risque de récidive à distance d’un traitement conventionnel est de l'ordre de 10 %. Les données actuelles portant sur une expérience de 5 à 6 ans de traitement focal montre que ce taux est de l'ordre de 20 %.
Une reprise par traitement focal est possible. Néanmoins, une tumeur Gleason 6 < 3 mm dans la zone traitée ne justifie pas d’un retraitement.
En cas de récidive, toutes les options sont envisageables : surveillance active, nouveau traitement ablatif prostatectomie, radiothérapie. Les études ont, par ailleurs, montré que les traitements de rattrapage ne semblaient pas entrainer de sur-morbidité significative.

Mise à jour

13 mai 2021