Lymphomes folliculaires

Les stratégies thérapeutiques...

L'IMPORTANCE DE LA MASSE TUMORALE FACTEUR DE DECISION THERAPEUTIQUE..

Les options thérapeutiques vont de la simple surveillance, sans traitement, à des traitements intensifs avec greffe de cellules souches. Schématiquement, les spécialistes considèrent que : 

• Les lymphomes à faible masse tumorale méritent une simple surveillance
• Les lymphomes à forte masse tumorale doivent être traités par une association comprenant une immunothérapie par un anticorps monoclonal (rituximab) et une chimiothérapie de type CHOP (R-CHOP) et parfois une radiothérapie dans les formes localisées. 
   

 L'évolution est lente et se caractérise par des rechutes. Néanmoins, il existe, souvent après 5 - 10 ans, un risque de transformation en forme agressive. 

LA DÉCISION DE COMMENCER UN TRAITEMENT CYTOTOXIQUE ...

Elle repose sur des critères cliniques spécifiques qui ont été développés et la validés par le GELA et le BNLI .

Les critères cliniques du GELARC

• Une forte masse tumorale, définie par : une tumeur de plus de 7 cm, 3 aires ganglionnaires atteintes de plus de 3 cm, une splénomégalie symptomatique, une atteinte des séreuses
• La présence de symptômes B
• Une augmentation des LDH et de la β2 microglobuline
   

  Les critères du BNLI

• Une progression rapide de la maladie (dans les 3 mois)
• Une atteinte des organes dits vitaux, une atteinte extra-nodale (rein, foie, osseuse)
• La présence de symptômes B
• Une insuffisance médullaire par infiltration médullaire (Hg < 10g/dl ; GB < 3x10 ⁹ /L ou des plaquettes < 100x10 ⁹ /L)
   

 L'indice pronostic va guider la stratégie thérapeutique

• L'état général PS > 2 ; la présence de signes cliniques B
• La masse tumorale : > 7 cm, > 3 sites > 3 cm
• Un épanchement liquidien des séreuses, ascite, pleurésie
• L'existence d'un syndrome compressif
• Plus de deux localisations extranodales
• Un taux de  LDH élevé ; un taux de bêta2 micro-globulinémie supérieur à 3 mg/l

Les options

Les lymphomes folliculaires de faible masse tumorale

Les lymphomes folliculaires forte masse tumorale

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT

C'est l'obtention d’une rémission complète, clinique et moléculaire qui conditionne l’évolution ultérieure de la maladie et son pronostic.

LES CRITÈRES

Une masse tumorale importante est définie par la présence de l'un au moins des critères suivants :

• Masse tumorale à l'origine > 7 cm
• Atteinte d'au moins 3 sites ganglionnaires (chacun > 3 cm)
• Présence de symptômes systémiques (perte de poids > 10 %, fièvre > 38 °C pendant plus de 8 jours ou sueurs nocturnes)
• Une augmentation de la taille de la rate (splénomégalie) dépassant l'ombilic
• Un syndrome de compression ou d'obstruction d'un organe majeur, une atteinte orbitaire ou épidurale, des épanchements séreux (risque de compression).
   

L'IMMUNO-CHIMIOTHÉRAPIE

 Le traitement de première ligne
Le traitement  de référence associe une polychimiothérapie, habituellement de type :

• R-CVP (rituximab, cyclophosphamide, vincristine à doses réduites, prednisone - 6 cycles + traitement de maintenance par rituximab tous les 2 mois pendant 2 ans
• R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), le plu souvent, 8 cycles + maintenance par rituximab tous les 2 mois pendant 2 ans .
   

Si ce traitement est impossible en cas de contre-indication au rituximab, par exemple, une association CHOP-interféron alpha peut être proposée.
Un traitement de "consolidation" à pour objectif est de "consolider" la rémission complète induite par la chimio-immunothérapie d’induction et de prévenir les rechutes car tous les essais de recherche clinique ont montré que ce traitement allongeait la durée de rémission et augmentait le taux de rémissions complètes cliniques et moléculaires.
Le traitement de consolidation comprend une immunothérapie par le rituximab qui sera administrée jusqu’à progression de la maladie ou pendant une durée maximale de 2 ans.

Le traitement de seconde ligne
En l'absence de réponse au traitement de première ligne, l'ibritumomab tiuxétan (Zevalin™) peut être une option en seconde ligne si l'immunochimiothérapie initiale comportait du rituximab. Le schéma de traitement consiste en deux administrations intraveineuses de rituximab et de Zevalin™.

Face à une rechute...
Les rechutes sont assez fréquentes, ganglionnaires ou extra-ganglionnaires, quel que soit le site initialement atteint. Un traitement de consolidation par une greffe de cellules souches hématopoïétiques (ex-greffe de moelle osseuse) peut être envisagé.
L'obinutuzumab (Gazivaro™) en association au CHOP, CVP ou la bendamustine en situation de maladie réfractaire ou en rechute sont des alternatives validées.
Une radio-immunothérapie par ibritumomab (Zevalin™) est indiquée pour les lymphomes folliculaires en traitement des rechutes après traitement par le rituximab.

Les autres lignes de traitement

LE CONTEXTE

Les lymphomes de bas grade ou "indolents" sont des maladies qui tendent à devenir chroniques et qui exposent donc à des rechutes qui peuvent être contrôlées.
Les facteurs importants pour déterminer le type de traitement et son intensité sont, l'âge, la nature du premier traitement, le délai libre avant la rechute, l'existence d'une résistance au rituximab, le type histologique, en particulier s'il y a une transformation et l'index FLIPI .

LES MOYENS

Ils comprennent une chimiothérapie associée ou non au rituximab. Les hématologues peuvent utiliser, la bendamustine, la fludarabine, le chlorambucil avec ou sans autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. On peut aussi vous proposer une radio-immunothérapie  avec le Zévalin™.

 LES NOUVELLES OPTIONS

• L'obinutuzumab en association avec le lénalidomide ou la bendamustine dans les formes réfractaires
• Le tazémétostat (Tazveric™) est un inhibiteur de l'EZH2
• Les anticorps monoclonaux bispécifiques comme le glofitamab (Entivio™) ou le mosunénétuzumab (Lusumio™), anticorps anti-CD20 et anti-CD3 ...

LES CELLULES CAR-T

Ce sont des lymphocytes T modifiés génétiquement dans le but de reconnaître puis éliminer les cellules cancéreuses. 
L'axicabtagene ciloleucel (Yescarata™) est maintenant homologué au delà de la troisième ligne de traitement. Ce traitement consiste en l’injection des lymphocytes T autologues modifiés génétiquement pour permettre l’expression par les lymphocytes T d'un récepteur chimérique ciblant les cellules portant a leur surface le CD19. 

En résumé, les traitements standards

Les autres lymphomes de bas grade

DE QUOI S'AGIT-IL ?

En dehors des les lymphomes folliculaires, votre médecin peut vous avoir parlé d’une des maladies suivantes, un lymphome diffus à petits lymphocytes qui est en une leucémie lymphoïde chronique à localisation ganglionnaire, un lymphome du manteau ou un lymphome du MALT.

LES PRINCIPES GUIDANT LES CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Le traitement des lymphomes est fonction du type de cellules proliférant, du stade de la maladie, de votre âge ainsi que de l'existence ou non de facteurs de mauvais pronostic.
Ces autres formes de lymphome de bas grade sont traités comme avec celle des lymphomes folliculaires. La plupart des équipes s’accordent pour ne traiter que les lymphomes présentant des critères de forte masses tumorale. Celle-ci est définie comme :

• Une masse tumorale supérieure à 7 cm
• Plus de trois masses supérieures à 3 cm
• Une altération de l’état général, des épanchements liquidiens (ascite, pleurésie, ...), des cytopénies (anémie thrombopénie, neutropénie, ...) sanguines
   

Deux considérations, contradictoires, doivent être prises en compte dans le choix du traitement par les spécialistes. D'une part l'évolution spontanée de ces pathologies est lente, sur plusieurs années avec un excellent confort de vie pendant la plus grande partie. De ce fait, le traitement initial doit avoir une morbidité réduite. D'autre part, la réponse au traitement initial, étant un facteur pronostique, en cas d'échec, les tentatives thérapeutiques les plus intensives seront, alors, justifiées.

Mise à jour

3 septembre 2022