Traitements des complications

Pourquoi ?

L'objectif des traitements associés est la prévention des complications possibles de la maladie, hématologiques, osseuses, infectieuses et rénales

Des infections

POURQUOI ?

Les infections sont favorisées par l'hypogammaglobulinémie fonctionnelle qui se traduit par une diminution des anticorps nécessaires à la lutte contre les pathogènes.
Dans ce cas, les infections respiratoires, bronchites, pneumonies , souvent aggravées par l’existence d’une neutropénie sont a redouter.

QUE FAIRE ?

Pour les prévenir ces complications, il est donc très important de traiter très tôt toute maladie infectieuse.
Vous pourrez aussi être vacciné contre le Streptocoque et l’ Hémophilus Influenza et contre la grippe.
On pourra aussi, accompagner les traitements à la cortisone d’un traitement antibiotique prophylactique.
Si votre taux de gammaglobuline est très bas, des injections intraveineuses d’immunoglobulines sont très utiles.

EN PRATIQUE...


 

Des complications vertébrales

LE CONTEXTE

Les douleurs osseuses ont le plus souvent pour origine une fragilité osseuse, en rapport avec une déminéralisation osseuse diffuse ou localisée, provoquée par une stimulation excessive des cellules chargées normalement de la résorption osseuse. Ces anomalies sont déclenchées par des protéines sécrétées par les cellules myélomateuses qui peuvent conduire à une fracture de fragilité susceptible de survenir pour un traumatisme minime, voire même sans aucun traumatisme. De ce fait, il est important de consulter sans délai en cas d’apparition de douleurs osseuses.

LES TRAITEMENTS POSSIBLES

Des douleurs osseuses
Les bisphosphonates en perfusion intraveineuse permettent de prévenir des lésions osseuses liées à une déminéralisation diffuse. 
Une radiothérapie locale permet de réduire la douleur de prévenir le risque de fracture. 
Dans certains cas la lacune osseuse fragilise l'os ce qui peut rendre nécessaire un geste chirurgical de consolidation en mettant en place une tige osseuse ou une plaque. Cette intervention doit être pratiquée avant la radiothérapie locale pour éviter les complications infectieuses liées à un geste chirurgical sur une peau irradiée.

Des tassements ou fractures vertébrales
Mécaniquement, elles déséquilibrent la colonne, induisent des douleurs parfois sévères et une déformation en position penchée en avant (« en cyphose »). Quand les antalgiques ne suffisent plus pour soulager la douleur, il peut être fait appel à des techniques de consolidation.

La cimentoplastie est une technique permettant de stabiliser, à l'aide d'un ciment injecté, une vertèbre fracturée ou tassée. L’injection se pratique sous contrôle radiologique pour éviter une fuite extra-vertébrale du ciment. La chaleur émise par le ciment détruit les fibres nerveuses apportant aux patients un soulagement immédiat et durable de la douleur.

La vertébroplastie est préconisée pour corriger la déformation du corps vertébral. Cette technique est pratiquée sous anesthésie générale ou locale. Cette nouvelle technique permet de redonner à la vertèbre un volume normal en gonflant un ballonnet à l’intérieur du corps vertébral. Ce gonflement va créer une cavité dans la vertèbre qu’il convient ensuite de combler avec un ciment à haute viscosité injecté sous faible pression. Les fuites extra-vertébrales sont donc limitées.
 

Des hypercalcémies

POURQUOI ?

Les cellules myélomateuses produisent, de l'interleukine 6 (IL-6)  et des facteur stimulants les ostéoclastes, dont l’OAF (Osteoclast Activating Factor). L’OAF fait partie de la famille des lymphokines, incluant notamment une lymphotoxine, produite par les lymphocytes normaux stimulés et le facteur de nécrose tumorale (TNF), produit par les monocytes normaux.
Ces deux substances entraînent une stimulation importante des ostéoclastes.

LA CALCÉMIE

Les valeurs normales

La calcémie totale varie avec le taux de protéines dans le sang ou protidémie. Son taux doit être corrigé en fonction du taux d'albumine. La formule la plus souvent utilisée pour cette correction est : Calcémie corrigée [mg/l] = calcémie mesurée [mg/l] + (40 - albuminémie [g/l]).
Le calcium ionisé reflète plus fidèlement le statut calcique, particulièrement chez les patients ayant une albumine sérique basse. La concentration normale de calcium ionisé est de 1,12 à 1,23 mmol/l (45 à 50 mg/l).

Les valeurs anormales

Il y a hypercalcémie lorsque la calcémie corrigée est supérieure à 2,58 mmol/l  (103 mg/l).
Un traitement d'urgence doit être institué si la valeur est supérieure à 3 mmol/l (120 mg/l).

LES SIGNES CLINIQUES

Une hypercalcémie discrète peut rester asymptomatique.
Une intoxication modérée à sévère peut se traduire par des signes cliniques variés. Les signes cliniques suivants doivent vous alerter :

• Une constipation récente
• Une perte d’appétit (anorexie)
• Des crampes abdominales, des nausées ou des vomissements
• Une polyurie, une soif intense (polydipsie), une déshydratation
• Des troubles nerveux
• Une asthénie, une faiblesse musculaire
• Des troubles cardiaques
   

 Il faut savoir que la précipitation du calcium dans le rein peut entraîner une insuffisance rénale aiguë.

COMMENT TRAITE-T-ON HYPERCALCÉMIE ?

Les premières mesures

Lorsque le patient devient symptomatique, un traitement doit être institué. Il consiste en une réhydratation et l’administration de corticoïdes.

Les bisphosphonates

Leur administration à comme objectif de reconstituer la solidité des os et de diminuer l'hypercalcémie, induite par la destruction osseuse.
Les études cliniques ont démontré l’efficacité du zolédronate, du pamidronate et du clodronate dans le myélome multiple pour réduire le nombre d’événements osseux et retarder leur apparition.

• Le clodronate (Clastoban™), actif par voie orale à la dose de 1600 mg par jour
• Le pamidronate (Arédia™), actif par voie injectable (IV en deux heures) à la dose de 90 mg tous les mois
• L’acide zolédronique (Zometa™), actif par voie injectable (IV en 15 minutes) à la dose de 4 mg tous les mois
   

 Les résultats escomptés

Leur efficacité est quasi constante, baisse significative du calcium à partir du 2 ^ème jour; normalisation au 4-5 ^ème jour.
La durée d'action est variable, de l’ordre de 3 semaines. Administrés au long cours, ces inhibiteurs de la résorption osseuse préviennent de façon efficace les complications osseuses de la maladie.

Les dents

Avant de débuter le traitement, on vous demandera de consulter votre dentiste, et s'il y a besoin de pratiquer une extraction dentaire, celle-ci sera réalisée avant le traitement pour éviter une ostéonécrose de la mâchoire, observée dans de très rares cas de traitement par cette famille de médicaments.

De l'insuffisance rénale

DÉFINITION

On parle d’insuffisance rénale lorsque les reins n'assurent plus leurs fonctions normales d'épuration du sang et d'excrétion de l'urine.
Elle se traduit par une augmentation de la créatinine dans le sang. Mieux que la créatininémie ou l'urémie, une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance à la créatinine. Les valeurs seuils pour définir une insuffisance rénale sont < 60 ml/minute chez l'adulte et < 50 ml/minute chez la personne âgée.

POURQUOI ?

Il y a plusieurs causes possibles. Une insuffisance rénale peut être la conséquence :

• Du passage de chaînes légères à travers le glomérule dans le tubule et qui y précipitent
• D’une hypercalcémie qui induit une hypercalciurie, elle-même toxique pour le tubule rénal.
• D’une amylose
• Les glomérulopathies à dépôts non organisés d’immunoglobuline, en raison d’un dépôt de chaînes lourdes et/ou légères lambda dans le glomérule
• D’une infection rénale due à la diminution des défenses immunitaires
   

 L'anurie (absence d’urines) est favorisée par l'hypercalcémie, l'hyperuricémie, mais surtout l'élimination urinaire de chaînes légères libres (protéine de Bence-Jones) qui peuvent précipiter dans les tubules en cas de déshydratation ou d'injection de produit de contraste iodé pour une radio ou un scanner.

TROIS PHASES D'ATTEINTE RÉNALE

Première phase d’insuffisance rénale modérée.

Elle est définie par un taux de créatininémie < 20 mg/l et clairance >40ml/min, peu ou pas symptomatique

Deuxième phase d’insuffisance rénale chronique

Elle est définie par un taux de créatininémie < 60 mg/L et une clairance comprise entre 40 et 10ml/min.
Les manifestations cliniques sont, corrélées au stade d'insuffisance rénale chronique, mais très variables d'un patient à l'autre.

Troisième phase d’insuffisance rénale chronique sévère

Lorsque la clairance de la créatininémie est inférieure à 10ml/min, la dialyse ou la transplantation deviennent nécessaires.

QUEL TRAITEMENT ?

Il est essentiellement préventif et il consiste en l’instauration des mesures suivantes.

• Le maintien d'une hydratation suffisante et l’alcalinisation des urines par la prise abondante de boissons : 2 à 3 litres d’eau de Vichy par jour.
• Le traitement énergique de toute déshydratation.
• L’utilisation prudente de médicaments dangereux pour le rein (néphrotoxiques)» comme certains médicaments de chimiothérapie (cisplatine), les anti-inflammatoires (AINS) employés pour soulager les douleurs ou les produits de contraste iodés, utilisés pour l’imagerie médicale.

De l’amylose

UNE DÉFINITION …

Amylose vient du grec amulon qui veut dire amidon. Son nom lui a été donné en 1854 par Rudolf Virchow, médecin Allemand né en 1821 à Schivelbein, en Prusse et décédé en 1902 à Berlin.
Il s’agit de dépôts, constitués de protéines, appelés substance amyloïde, c'est-à-dire ressemblant à l'amidon.

UNE MALADIE OU DES MALADIES ?

L'amylose n'est pas une maladie unique mais un terme regroupant un ensemble de maladies partageant en commun une caractéristique histologique, le dépôt extracellulaire de protéines fibrillaires pathologiques insolubles dans les organes et les tissus.
Dans le cas d'une myélome, il s'agit de dépôts inter-cellulaires de substance amyloïdienne formée à partir de chaînes légères (exceptionnellement  de chaînes lourdes) d’immunoglobuline.
La nature fibrillaire de la substance amyloïde et sa configuration dite en feuillet béta-plissé est responsable de la coloration par le rouge Congo donnant une coloration vert pomme en lumière polarisée.
Ces dépôts peuvent se voir dans plusieurs zones de l'organisme. Tant que le dépôt a lieu dans un seul organe, cela n'entraîne pas de conséquences fâcheuses. Lorsqu'il touche plusieurs organes, il est responsable d'altérations sévères. Cette maladie peut donc revêtir différents aspects entre ces deux cas extrêmes.

LES SYMPTÔMES

La présentation de la maladie est très variable et reflète les organes atteints de façon prédominante.
Elle est souvent responsable de complications rénales, comme un syndrome néphrotique ou cardiaques, les plus graves.
Parfois, elle se traduit par l’existence d'une grosse langue ou macroglossie.
Un syndrome du canal carpien qui est une compression d’un nerf de la main, le nerf médian, au poignet se rencontre chez un tiers des malades. Il faut savoir que la plupart des syndromes du canal carpien ne sont pas liés à cette maladie mais, de nos jours, à une utilisation intensive des claviers d'ordinateurs ...
Plus rarement des atteintes digestives, hépatiques, cutanées, rhumatologiques ou neurologiques, voire hématologiques (déficit acquis en facteur X de coagulation) peuvent être notées.

LA PRISE EN CHARGE

Le traitement des conséquences des dépôts

Il s'agit d'un traitement symptomatique qui vise à traiter les conséquences de la maladie, plus particulièrement rénales. De plus, il permet de contrôler les manifestations cardiovasculaires, gastro-intestinales et la neuropathie.

L'élimination des dépôts existants

Son objectif est prendre en charge les différentes facettes de la maladie. Pour cela, il n’existe pas actuellement de traitement standard.

• Le diméthylsulfoxyde (DMSO), un solvant organique et la colchicine ont fait l'objet d'études
• L’I-DOX (4'-iodo-4'-deoxydoxorubicine), une anthracycline utilisée contre le clone plasmocytaire interagissant avec les dépôts amyloïdes, a fait l'objet de recherches cliniques.
• Le CPHP (4-(4-chlorophenyl)-4-hydroxypiperidine) permettrait une élimination du sérum de la substance P
• L'éprodisate, interagirait avec les glycosaminoglycanes est cours de développement dans les amyloses primitives.
   

 La suppression de la production des chaînes légères amyloïdogènes

Elle est obtenue par le traitement de la maladie elle même, c'est-à-dire de l'arrêt de la prolifération clonale produisant l’Ig amyloïdogène.

Mise à jour

12 juin 2024