Chirurgie

Le "standard" la néphrectomie partielle

LE CONTEXTE

C'est de nos jours, la technique de référence permettant d’obtenir les mêmes résultats carcinologiques que la néphrectomie totale en limitant la perte néphronique ce qui permet de préserver au mieux la fonction rénale. Cette meilleure fonction rénale pourrait expliquer une meilleure survie observée dans plusieurs études.
Le chirurgien, chaque fois que cela est possible, de n’enlève que la partie du rein malade.
Pour améliorer les suites opératoires, de nombreuses équipes réalisent, en routine, cette opération par voie cœlioscopique (trans- ou rétro-péritonéale) avec ou sans robot. Elle permet d'écourter le séjour à l'hôpital et la convalescence.

LES INDICATIONS

Elles peuvent être de "nécessité", en cas de rein unique ou de tumeur bilatérale
Elles sont, plus en plus, "de principe" pour les tumeurs de moins de 5 cm sans atteinte régionale et avec des résultats identiques à ceux de la néphrectomie élargie.
Dans les autres cas, le chirurgien réalise alors une chirurgie conservatrice que ce soit une néphrectomie polaire (ablation du pôle du rein) ou une tumorectomie (ablation uniquement de la tumeur). Les résultats à court terme sont corrects, mais les résultats carcinologiques à long terme ne sont pas bien connus.

EN PRATIQUE...

L’intervention
Elle se déroule sous anesthésie générale et dure de 2 à 5 heures.
L’intervention peut être réalisée soit de façon traditionnelle par voie sous costale ou par lombotomie, soit par cœlioscopie.
Le chirurgien dans un premier temps aborde le rein pour avoir accès à ses vaisseaux. Ensuite, il repère la tumeur et vérifie qu’il peut l’enlever en conservant le reste du rein. C'est à ce moment qu'il dissèque la tumeur et l’enlève dans sa totalité. Pendant la dissection il peut clamper le rein, c’est-à-dire bloquer la circulation sanguine du rein, pour diminuer la perte de sang.
Des drains sont positionnées dans la zone opérée pour récupérer les sérosités postopératoires.

La sonde "JJ"
Si les voies urinaires ont été très ouvertes, votre chirurgien peut décider de placer une sonde "JJ" qui permettra pendant un certain temps de mieux drainer les urines.
C'est une sonde qui présente à ses 2 extrémités des courbures qui lui permettent de tenir toute seule entre les cavités rénales (extrémité supérieure) et la vessie (extrémité inférieure) et qui permet le passage des urines du rein vers la vessie. C’est donc une sonde interne qui ne se voit pas à l’extérieur.
L'ablation de la sonde est rapide et se fait généralement en consultation externe par une cystoscopie sous anesthésie locale de l'urètre et est indolore.
Parfois dans les jours qui suivent l’intervention, il peut survenir une fuite d’urines au niveau du rein. Si une sonde urétérale (sonde JJ) n’a pas été posé pendant l’intervention, votre chirurgien peut décider d’en poser une. Elle est mise en place à l’occasion d’une cystoscopie en général sous anesthésie sous contrôle radiologique ou échographique.

Les néphrectomies complètes

LA TECHNIQUE

La néphrectomie complète
Les principes de cette opération ont été établis par le docteur RJ Robson, il y a plus de 50 ans. Cette opération s’appelle une néphrectomie totale. Ce n'est plusle  traitement standard.
La voie d’abord utilisée par le chirurgien est sous-costale antérieure (parfois lombaire). Une embolisation artérielle, c’est-à-dire une obturation des vaisseaux à l’aide de petits morceaux de muscle, est réalisée avant de toucher à la tumeur, surtout en cas de tumeur volumineuse, afin de réduire les saignements. Dans tous les cas, cette opération implique une ligature première des vaisseaux du pédicule rénal.

La néphrectomie radicale ou élargie
Elle s’adresse aux cancers du rein plus évolués mais permet de guérir 90 % des cancers localisés.
Elle comporte une ablation complète du rein. Elle est qualifiée d’élargie car le tissu graisseux entourant le rein et le facia de Gerota sont enlevés en même temps que le rein touché.
De nos jours, la glande surrénale n'est plus retirée systématiquement, sauf en cas de tumeurs de plus de 7 cm du pôle supérieur du rein.

En présence d’un thrombus dans la veine rénale ou la veine cave…
Ce point est important sur le plan pronostic (V dans la stadification).
Dans certains cas, il peut exister un thrombus dans la veine rénale ou la veine cave. En cas de thrombus de petite taille, la veine cave est ouverte (cavotomie) et le caillot (thrombus) est retiré. Si le thrombus remonte dans la veine cave inférieure au dessus du diaphragme dans l’oreillette droite, cette intervention implique une circulation extracorporelle et un repérage par échographie transoesophagienne (ETO). 

LES INDICATIONS ACTUELLES

La néphrectomie totale est recommandée pour les tumeurs localisées du rein (stades T1-T2 N0M0) pour lesquelles une chirurgie partielle n’est pas réalisable.

LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE robotisée

TRADITIONNELLE

Les indications
Cette technique a pris son essor ces dix dernières années est tend à s'imposer comme référence pour les néphrectomies partielles mais aussi élargies.
Cette technique, efficace, est la référence pour traiter les tumeurs de petite taille T1/N0/M0. Elle tend à s'imposer pour le traitement des tumeurs T2 et T3/N0/M0. 

En pratique...
Il existe deux abords pour réaliser une néphrectomie par voie cœlioscopique : la voie transpéritonéale, en passant par l’abdomen ou la voie rétropéritonéale, en passant par les lombes, d’où le nom de la technique,  lomboscopie.

Le "pour" et le "contre"
Comparée à la voie ouverte, la voie cœlioscopique a montré une supériorité en termes de pertes sanguines et de durée de séjour.
À l’inverse, les durées opératoires et d’ischémie chaude (lié au clampage de l'artère) sont plus longues.
Les complications postopératoires et la fonction rénale résiduelle à long terme sont similaires .
Quelques problèmes, en général peu sérieux, peuvent survenir. Il peut s’agir de nausées et vomissements, de douleurs sur les cicatrices, un gonflement de l'abdomen, des douleurs à l'ombilic, des douleurs aux épaules ou une difficulté à uriner ou des douleurs en urinant.

ROBOTISÉE

La voie cœlioscopique robot-assistée offre un avantage en termes de pertes sanguines et de durée de séjour par rapport à la voie ouverte. Les durées opératoires et d’ischémie chaude, les complications, les marges de résection et la fonction rénale résiduelle sont similaires. 

La néphrectomie cyto-réductrice (NCR)

Cette technique s'applique principalement aux patients ayant un bon indice de performance qui ne nécessitent pas de traitement systémique.
Elle ne s'applique pas aux patients à risque défavorable. Elle ne doit pas être réalisée immédiatement chez les patients à risque intermédiaire qui présentent une tumeur primitive synchrone asymptomatique et qui nécessitent un traitement systémique à base d’inhibiteurs de l'angiogenèse

Le curage ganglionnaire

C’est une opération destinée à retirer les ganglions lymphatiques touchés par le cancer.
La recherche de ganglions est systématique. Si nécessaire, un curage ganglionnaire est effectué.
La nécessité d'une lymphadénectomie de « principe » reste un sujet de controverses en attendant les résultats à long terme d'études randomisées.

Les traitements ablatifs

LE PRINCIPE

Il repose sur l'utilisation de techniques permettant la destruction de la tumeur par le froid (cryothérapie) ou le chaud (radiofréquence)

LES TECHNIQUES

La radiofréquence
Cette technique entraîne la mort cellulaire par coagulation de la tumeur. Elle est réalisée au moyen d’une sonde introduite dans la tumeur à travers la peau (voie percutanée).
La thermo-ablation peut être faite sous anesthésie générale ou sous sédation consciente.
La position des électrodes nécessite le plus souvent un contrôle par scanner ou tomographie volumétrique à faisceau conique (cone-beam CT).La mise en place des électrodes est guidée souvent par échographie

La cryothérapie
Cette méthode utilisant le froid induit la mort cellulaire par congélation. Elle est réalisée au moyen d’aiguilles introduites par ponction sous contrôle scanner.
Une biopsie de la tumeur est indispensable au préalable car le cancer est ici détruit et non retiré, ce qui ne permet pas d’avoir la confirmation microscopique du diagnostic et d’apprécier les données histo-pronostiques.

LES INDICATIONS ACTUELLES

Les indications de la thermo-ablation sont limitées au cas où la chirurgie n’est pas recommandée ou périlleuse :

• Petites tumeurs rénales (< 4 cm) chez des patients présentant plusieurs facteurs de comorbidité et chez les sujets âgés
• Les contre-indications à la chirurgie
• En cas de cancer du rein héréditaire avec des tumeurs multiples de volume limité
• Les situations impératives : rein unique ou insuffisance rénale préexistante

L’intervention chirurgicale et après...

L'OPÉRATION

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Elle est de 3 heures dépendant de la difficulté rencontrée et de la technique employée. En moyenne, une néphrectomie élargie dure environ 3 heures.

LA SALLE DE RÉVEIL

Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
L’ablation du rein pouvant entrainer un saignement important, une transfusion peut être nécessaire pour augmenter le taux de globules rouges.
Des prises de sang régulières sont nécessaires afin de vérifier que le rein restant suffit à assurer la fonction rénale.

LES « TUYAUX » !

Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés dans l’abdomen et les lombes pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Si la quantité de liquide drainé par jour est inférieure à 30 cm ³ , le drain peut être enlevé.
Une sonde urinaire est laissée en place 2 à 4 jours pour évacuer la vessie et permettre un contrôle précis de votre fonction rénale. Elle est obligatoire si vous avez eu une rachianesthésie (péridurale).

LE LEVER

Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites.
Durant 2 à 4 semaines, un traitement anticoagulant, par injections sous-cutanées, sera institué afin d’éviter les phlébites et embolies pulmonaires postopératoires.

LA DURÉE DE L'HOSPITALISATION

Elle dépend du type d'intervention, 3 à 5 jours pour une néphrectomie élargie,  6 à 7 jours  pour une néphrectomie partielle et  1 à 2 jours pour un traitement ablatif.
Cependant, elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire.
Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin. Certains soins postopératoires peuvent être prodigués à la maison par une infirmière rendant visite à la patiente à son domicile pour contrôler et dispenser les soins.
La durée de convalescence est de l’ordre de 15 jours à 1 mois, la reprise de l'activité professionnelle étant plus rapide après une intervention par laparoscopie.

Mise à jour

30 mars 2020