Diagnostic

La visite initiale chez l’urologue

PRÉCISER LES ANTÉCÉDENTS…

Pour établir un diagnostic, le médecin doit obtenir des informations sur les antécédents médicaux du patient puis pratiquer un examen clinique. L’urologue doit particulièrement s’informer sur :

• Les antécédents d'infections urinaires ou d'épisodes d’irritation de la vessie,
• Les symptômes inhabituels en relation avec la miction (évacuation des urines),
• Les antécédents de calculs (lithiase) dans la vessie.
   

 Il vous demandera, aussi, si vous êtes fumeur ou si vous avez été exposé à des substances qui peuvent être toxiques pour la vessie, en particulier lors de votre activité professionnelle. Parfois, un patient a pu être exposé, dans le passé, par son travail à des produits chimiques comme l’aniline, la benzidine, le 2-naphthylamine ou le MBOCA et cela peut grandement orienter le clinicien. Il s’informera, aussi, sur d’éventuels antécédents de traitements par chimiothérapie ou de radiothérapie pelvienne.

L’EXAMEN PROPREMENT DIT

Un examen clinique complet est nécessaire qui sera complété par un toucher rectal et chez la femme par un toucher vaginal pour étudier précisément les organes du petit bassin. L’urologue pratiquera un examen à deux mains pour palper toute masse, et préciser si celle-ci, est indurée et pour identifier toute fixation sur les structures avoisinantes.
Dans la grande majorité des patients, l’examen clinique de routine est normal. Ceci est pratiquement toujours le cas en cas d’une tumeur superficielle. Dans le cas d'une tumeur infiltrante, l’examen clinique peut révéler des anomalies telles qu'une sensibilité douloureuse abdominale, une masse palpable ou une induration car dans 70 % des cas, la lésion siège au niveau du trigone.

LA CYTOLOGIE URINAIRE OU FROTTIS URINAIRE

LE PRINCIPE

C'est l’étude des cellules de la vessie qui desquament dans les urines. Les cellules sont obtenues soit directement dans les urines ou après lavage de la vessie avec un liquide qui est instillé dans la vessie par une sonde puis est recueilli. On prélève généralement trois échantillons de liquide pour pratiquer les analyses.
La cytométrie de flux peut compléter l’examen des cellules. Cette technique étudie le matériel génétique des cellules vésicales. La cytométrie de flux mesure le nombre de paires de chromosomes (chaînes d'ADN) à l’intérieur des cellules de vessie ou ploïdie cellulaire.

SON INTERET

La cytologie urinaire a une sensibilité élevée pour la détection des cellules tumorales de haut grade (avec une sensibilité de plus de 90 % dans la détection du CIS) mais a une faible sensibilité pour les tumeurs de bas grade. Une cytologie urinaire positive peut indiquer la présence d’une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire, en revanche, une cytologie négative n’exclut pas la présence d’une tumeur. Une nouvelle classification mondiale de cytologie urinaire (classification de PARIS système 2015) a été publiée. 
L’interprétation des résultats nécessite un médecin anatomopathologiste entraîné à ce type d’examen. Sa positivité traduit la présence d'une tumeur n'importe où dans la voie excrétrice urinaire.
Sa sensibilité dépend du grade de la tumeur. Elle est faible pour les tumeurs de bas grade, moins de 20 %, forte pour les tumeurs de haut grade, de 53 à 96 %.

SES LIMITES…

Cet examen est utile pour le diagnostic du carcinome in situ (CIS) et des carcinomes de haut grade. Dans ce cas, la cytologie des urines est positive chez près 95 % des patients.
A contrario, la cytologie des urines ne détecte pas très bien les lésions de bas grade, puisque seulement un tiers des examens cytologiques reviennent positifs.
Enfin, il faut savoir que dans environ 8 % des cas, les résultats cytologiques sont faussement positifs, surtout en cas de sondage, d'infection urinaire ou de lithiase.

 

Le termes du compte-rendu de cytologie urinaire (classification de PARIS système 2015)

• Matériel satisfaisant ou non satisfaisant pour évaluation ⇒ à refaire !
• Cytologie négative (négative pour le carcinome urothélial de haut grade)
• Présence de cellules urothéliales atypiques
• Présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade
• Carcinome urothélial de haut grade
• Néoplasie urothéliale de bas grade
• Autres catégories (cancers primitifs et métastatiques et autres lésions).

Rarement des tests immunologique sur les urines

LES TESTS DISPONIBLES

Le BTA Stat Test (BTA-signal transducer and activator transcription)
C'est un test immunologique qualitatif. Il  peut être utilisé pour identifier les récidives de la maladie qui évalue la présence de protéines contenues dans la membrane basale.
Son principe est la mise en évidence de l'antigène hCFHrp.
En pratique, cinq gouttes d'urine sont placées sur la bandelette du test. Si l'antigène tumoral est présent, il se forme un complexe qui crée en cinq minutes une ligne visible sur la bandelette. Elle devient jaune si le test est positif ou verte si le test est négatif. Sa sensibilité est de 50 à 80 % et sa spécificité est de 50 à 75 %.

Le BTA TRAK (Total Reference AirKema)
C'est un test immunologique quantitatif. Il permet la mesure les taux d’une protéine spécifique liée au facteur H du complément (C) ou hCFHrp). Il a une sensibilité de 65 % (54 à 71 %) et une spécificité de 74 % (64 à 81 %).

Le NMP22 quantitatif (Nuclear Matrix Protein-22)
C'est aussi un test quantitatif. Il permet de mettre en évidence des protéines spécifiques relarguées lors du phénomène d'apoptose .
La protéine NMP22 peut être dosée quantitativement dans les urines, dans des laboratoires de référence, grâce à un kit spécifique. Les résultats de ce test sont exprimés en valeurs numériques d'activité (unités / ml). La valeur normale de NMP22 est différente chez l'homme et la femme, la femme présente une valeur normale de 3.90 U/ml et l'homme de 2.38 U/ml (différence statistiquement significative). La présence d'une tumeur de la vessie doit être suspectée lorsque la valeur de NMP22 est supérieure à 10 U/ml
Ce test peut détecter les carcinomes avec une sensibilité proche de 70 %, ce qui signifie que 70 % des tumeurs pourraient être détectés par ce test. Sa spécificité est élevée, 77 %. Il possède aussi une valeur prédictive et pourrait prédire une récidive après une résection endoscopique pour les cancers invasifs avec une sensibilité de 70 %.

L'ImmunoCyt™
C'est un test qualitatif en immunofluorescence qui utilise trois anticorps monoclonaux. Sa sensibilité est de 50 à 85  % et sa spécificité varie de 62 à 73 %, selon les tumeurs.
Cette technique est bonne dans le cadre de la détection des tumeurs de bas grade contrairement à la cytologie classique. Par contre, le marquage des cellules avec l'Immunocyt ™ entraîne de nombreux faux positifs.

UroVysion™
C'est un test qui utilise la méthode FISH (Fuorescence In-Situ Hybridisation) avec des sondes dirigées vers quatre marqueurs identifiant les aneuploïdies des chromosomes 3, 7 et 17 ainsi que les délétions en 9p21. Sa sensibilité est élevée, de 70 à 86 % ainsi que sa spécificité, de 66 à 93 %.

LEUR INTÉRÊT

Pris isolement, leur intérêt est faible, notamment dans le dépistage des tumeurs de bas grade et de bas stade. Les marqueurs tumoraux actuels ne peuvent donc pas remplacer la cystoscopie. Cependant, tous les nouveaux marqueurs ont une meilleur sensibilité que la cytologie urinaire et pourraient à terme la remplacer pour le suivi d'une tumeur vésicale connue. 

L'échographie vésicale

L’échographie est souvent l’examen de première intention à pratiquer devant des symptômes évocateurs de tumeur vésicale, comme par exemple une hématurie. Elle permet l’étude de la vessie, des reins, des axes vasculaires à la recherche de ganglions lymphatiques anormaux.
L’échographie par voie sus-pubienne (la sonde d’échographie sur la partie basse l’abdomen) sur une vessie remplie détecte les petites tumeurs de 5 à 6 mm et permet d'apprécier l'infiltration ou non de la paroi vésicale.
Pour mieux visualiser la vessie, on peut vous proposer d'autres types d'échographie : par voie transrectale, la sonde d’échographie est introduite dans le rectum, par voie transvaginale, la sonde d’échographie est introduite dans le vagin ou par voie transurétrale, la sonde d’échographie est introduite au décours d’une cystoscopie à travers l’urètre

Les examens endoscopiques

LA FIBROSCOPIE VÉSICALE DE DIAGNOSTIC

La fibroscopie vésicale (cystoscopie simple) est un examen qui permet à l’urologue d’observer l’intérieur de la vessie et de l’urètre.
Au cours de l’examen, un fibroscope (cystoscope) est introduit dans la vessie par l’urètre après une anesthésie locale. L’urologue inspecte la vessie sous de nombreux angles avec une attention spéciale pour la zone d’ouverture de l’urètre dans la vessie et il peut comprimer l‘abdomen pour voir des zones particulières comme le dôme de la vessie.
Au cours d'une cystoscopie simple, il n'y a pas de prélèvement histologique mais une cytologie urinaire peut être obtenue.
Cet examen est fait en consultation, après anesthésie de l'urètre par du gel anesthésiant. Il ne nécessite pas d’hospitalisation.

LA CYSTOSCOPIE

Ses objectifs
En cas de tumeur visualisée à la fibroscopie ou à l'imagerie, une cystoscopie sous anesthésie générale ou locorégionale est programmée au bloc opératoire afin de réaliser une résection de la tumeur. Cet examen permet de visualiser les lésions, de les biopsier et/ou en faire l’exérèse totale.
Sur les prélèvement de tissus un examen anatomo-pathologique des lésions sera effectué par un spécialiste ce qui permettra de préciser leur stade et leur grade.

La technique
La cystoscopie en lumière blanche est réalisée en salle d'opération selon les cas, sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie) ou sous anesthésie générale.
Un endoscope est introduit par l'urètre. Il est  muni d’une caméra ce qui permet au chirurgien de contrôler son geste sur un écran.
L’urologue peut, alors, inspecter la vessie totalement, pratiquer des biopsies (prélèvement de tissu) et faire l'ablation de toute tumeur ou lésion. Dans ce cas, la tumeur est retirée par petits morceaux en passant un instrument appelé résecteur dans l’endoscope.
L’urologue dressera une cartographie de l’emplacement des différentes biopsies et des tumeurs ainsi que de leurs caractéristiques. Les tissus prélevés seront analysés au microscope par un spécialiste d’anatomie pathologique pour confirmer ou infirmer la présence de tissus cancéreux.

Son intérêt
Elle permet de faire le diagnostic et de recueillir des informations sur la ou les tumeurs et recueillir des éléments pour établir le pronostic :

• Le nombre, le volume et la localisation précise de ou des tumeurs
• Leurs aspect : tumeurs frangées ou coalescentes ; de leur base d'implantation dans la vessie
• L'état des orifices urétéraux et de l'urètre
   

C’est, en même temps, le traitement radical de la ou des tumeurs enlevées...

En pratique
Une courte hospitalisation est à prévoir. L'examen nécessite la mise en place d’une sonde urinaire. celle-ci permet le lavage vésical est arrêté dès que les urines sont claires, et la sonde vésicale est enlevée selon les indications du chirurgien au bout de un ou plusieurs jours. À l'ablation de la sonde, les urines sont claires ou parfois encore teintées de sang.
Vous pouvez ressentir pendant quelques jours des brûlures en urinant. Pendant quelques semaines après l’opération, il vous sera recommandé de boire abondamment et il est préférable pendant cette période d’éviter les efforts.
Un saignement dans les urines pendant les premières semaines postopératoires est possible. Si ce saignement est important une nouvelle hospitalisation peut être nécessaire.

LA CYSTOSCOPIE DE FLUORESCENCE

Pourquoi ?
La cystoscopie conventionnelle et la résection endoscopique ne permettent de voir et de biopsier que les anomalies ayant une expression macroscopique. Comme il peut exister des lésions de dysplasie ou de carcinome in situ non visibles, l'urologue fera des biopsies randomisées de la muqueuse vésicale. Ces dysplasies non visibles pourraient expliquer certaines récidives tumorales qui auraient pu être évitées si elles avaient été décelées et détruites précocement.
Les techniques de fluorescence peuvent mettre en évidence ces dysplasies microscopiques et guider leur biopsie, et de les traiter en utilisant un faisceau laser qui sera dirigé sur elles grâce à leur longueur d'onde.

Son principe
Cette technique nécessite l'instillation d'une substance fluorescente, l'hexaminolevulinate (Hexvix™) dans la vessie à l'aide d'une sonde urinaire.
L'hexaminolevulinate induit une accumulation préférentielle de porphyrines fluorescentes dans les cellules malignes, tandis que les cellules bénignes d'origine urothéliale sont ignorées. Soumises ensuite à une lumière bleue, les lésions malignes émettent une fluorescence rouge.

L'auto fluorescence induite par le rayonnement laser
Cette méthode ne nécessite aucune instillation vésicale ni injection parentérale et permet de détecter les carcinomes in situ , non visibles en cystoscopie.

En pratique, les examens à faire...

Mise à jour

4 décembre 2023