Instillations endovésicales

Un traitement adjuvant pour réduire le risque de récidive

LE PRINCIPE

Le traitement par instillations intravésicale est un complément à la résection endoscopique pour réduire le risque de récidive locale des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle ou TVNIM.
Lorsqu’un cancer de la vessie à cellules transitionnelles est traité par résection endoscopique (RTUV) des récidives locales sont observées dans 70 à 90 % des cas. C’est pourquoi, des traitements complémentaires (adjuvants), comme la chimiothérapie ou l’immunothérapie locale, ont été développées pour réduire le risque de récidive.
Actuellement, les traitements adjuvants permettent de diminuer le nombre de récidives et, à plus de 80 % des patients, d’être en vie à 5 ans.
Les instillations endovésicales, chimiothérapie ou immunothérapie avec BCG, sont recommandées pour la plupart des patients présentant des tumeurs non-infiltrantes de la vessie.
Ce traitement local à deux objectifs principaux. D’une part, il a un effet direct sur la muqueuse vésicale en permettant la destruction mécanique des cellules atteintes. D’autre part, il permet de décaper la muqueuse car l’instillation concentre le médicament sur le site de l'émergence de la tumeur.

EN PRATIQUE ...

Les instillations se font en consultation externe, et ne nécessitent pas d'anesthésie. Pour faire une instillation, on passe une fine sonde urinaire dans l’urètre, et on injecte le produit directement dans la vessie. La sonde est ensuite enlevée et le patient garde le produit dans la vessie.
Pour améliorer l'efficacité du traitement, il est conseillé de diminuer les boissons à partir de la veille. De plus, on demande au patient de ne pas uriner et ne pas boire pendant 2 heures après l'instillation du produit pour augmenter la durée de contact entre le produit et la paroi vésicale.
Votre urologue vous informera que dans les premiers jours après chaque instillation vous pourrez ressentir des douleurs de la vessie à type de cystite, plus ou moins inconfortables.

LA MITOMYCINE C (AMETYCINE™)

SON OBJECTIF

La chimiothérapie intravésicale diminue la fréquence des rechutes et le taux de progression d’une tumeur superficielle vers une tumeur infiltrante avec pour corollaire une diminution du nombre des cystectomies.
Elle peut être utilisée seule, chez les patients qui ont des tumeurs superficielles qui ne sont pas à haut risque ou, chez les patients pour qui le BCG intravésical est contre indiqué ou mal toléré.

LE TRAITEMENT

Généralités
La mitomycine C est un agent alkylant qui interagit avec l'ADN du noyau des cellules tumorales. N'étant pas complètement absorbée par la vessie, les effets secondaires sont rares.

Le traitement d’induction
Généralement, les instillations  endovésicales sont débutées rapidement après la résection (instillation post opératoire précoce - IPOP) dans les 24 heures qui suivent la résection sauf pour les TVNIM de gros volume.
Les instillations d’Amétycine™ (40 mg) par sonde vésicale sont hebdomadaires et répétées sur 8 semaines.

Le traitement d’entretien
Il sera institué après une fenêtre thérapeutique de 3 à 6 mois.Il consiste à faire une nouvelle série de 3 à 6 instillations mensuelles du produit.

EN PRATIQUE...

La veille du rendez-vous, vous devrez réduire votre diurèse huit heures avant l’instillation et alcaliniser vos urines au moyen d’eaux minérales à forte teneur en bicarbonate de sodium, comme de l'eau de Vichy,
De plus, l’administration endovésicale nécessite que vos urines soient stériles, c'est pourquoi on vous demandera de contrôler par un "ECBU". De plus vous devrez pas avoir de sang dans vos urines (absence d’hématurie).
Après l’instillation, pour chaque miction survenant dans les 6 heures, il est nécessaire de neutraliser les urines par 200ml d’eau de Javel prête à l’emploi.

LES EFFETS SECONDAIRES POSSIBLES

Il s’agit d’un médicament qui ne passe pas ou très peu dans le sang  et il n’y a donc pas à craindre des effets généraux. Les effets secondaires observés sont d’ordre local :

• Une cystite fréquente, pouvant dans de très rares cas entraîner une rétraction vésicale
• Des réactions cutanées allergiques possibles (bourses, vulve, pieds, mains) par contact direct des urines lors de la miction d’évacuation. Ces effets pourront être évités en contrôlant strictement la manière d’uriner.
• Si votre vessie saigne, le traitement sera interrompu, en raison du risque d’effets généraux.

LES AUTRES OPTIONS POUR LES INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES

D'AUTRES MOLÉCULES DE CHIMIOTHERAPIE

L’épirubicine (Farmorubicine™)

C’est un médicament proche de la doxorubicine. Il possède des effets similaires sur le développement de la tumeur.
Les doses usuelles vont de 50 à 80 mg par semaine pendant une période allant jusqu’à huit semaines.

La gemcitabine

Elle est instillée par voie intravésicale en dose unique immédiatement après la RTUV pour les TVNIM à risque faible et intermédiaire ou selon un traitement d'induction de 6 semaines pour les formes à risque intermédiaire et élevé. La dose standard est de 1000 à 2000 mg de gemcitabine dans 50 à 100 ml de solution saline.
La gemcitabine intravésicale est bien tolérée en raison de son absorption muqueuse élevée et de son absorption plasmatique relativement faible, même immédiatement après la TURBT.
Des effets secondaires locaux surviennent chez 7 à 40 % des patients et consistent le plus souvent en une cystite chimique (3 % à 40 %), une dysurie (9,2 % à 15 %) et des douleurs sus-pubiennes (3 % à 11 %), avec hématurie et des réactions cutanées moins fréquentes.

LA THERMO-CHIMIOTHÉRAPIE

C'est un traitement en cours d’évaluation qui fait appel à un dispositif maintenant la mitomycine C à 40-44 °C pendant la toute la durée de l’instillation (1 heure). La pénétration et l’efficacité de la mitomycine C en sont améliorées avec une tolérance satisfaisante.
Cette modalité peut être proposée pour les TVNIM de risque intermédiaire après échec de la mitomycine C et du BCG, ou pour les TVNIM de haut risque en l’absence de disponibilité du BCG ou d’intolérance lorsqu’un traitement conservateur est retenu.

BIENTOT

Anktiva ™ (nogapendekin alfa inbakicept) est une protéine de fusion ciblant le récepteur de l'IL-15. Il vient d'être homologué en association avec le BCG. 

Mise à jour

2024