Chimiothérapie

C'est un traitement systémique du cancer

UN RETOUR EN ARRIÈRE...

La chimiothérapie tiens une place très importante dans le traitement des cancers du sein. C’est en 1976, avec 27 mois de suivi, que Gianni Bonadonna (New England Journal Medicine 1976;294(8):405-10) démontre pour la première fois qu’un traitement chimiothérapique (cyclophosphamide + méthotrexate + fluorouracile - CMF) améliore le pronostic des cancers du sein N+.
C’est un traitement du cancer à base de médicaments qui ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier.

ASSOCIER PLUSIEURS MÉDICAMENTS... 

Une association de médicaments anticancéreux est généralement plus efficace qu'un médicament seul. L’équipe peut utiliser certains qualificatifs pour définir le type de chimiothérapie qui vous sera proposée :

• On parle de chimiothérapie intensive lorsque les doses sont augmentées. C’est le cas d’un FEC 100 par rapport à un FEC 50 (voir plus bas dans le tableau ci-dessous). Cela implique parfois des traitements complémentaires pour parer à une myélosuppression profonde.
• On parle de chimiothérapie dense , lorsque les cures sont plus rapprochées, toutes les deux semaines au lieu de toutes les trois semaines.
   

EN PRATIQUE...

La chimiothérapie est administrée en cycles ou cures. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments.
Un traitement comporte habituellement 4 à 6 cures espacées de 3 semaines. La durée totale d'une chimiothérapie est de 4 à 6 mois selon les schémas thérapeutiques utilisés.
En général, la chimiothérapie ne nécessite pas d’hospitalisation. Le temps moyen d'une séance est de 3 heures. (TemporELLES - Bulletin du Cancer 2015;102:316–323).
En cas de chimiothérapie adjuvante, le traitement débute dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie.

Les traitements de première ligne

LES PROTOCOLES HABITUELS

La chimiothérapie de base de  première ligne du cancer du sein (premier traitement de chimiothérapie) fait appel aux médicaments suivants :

• Les anthracyclines : (A) adriamycine/doxorubicine ; (E) épirubicine  - Doxorubicine versus épirubicine : probablement pas de différence
• Les  taxanes : docétaxel (Taxotère™) ou paclitaxel (Taxol™) (T), surtout si un ganglion est envahi (N+) - Paclitaxel versus docétaxel: probablement pas de différence
• Le cyclophosphamide (C) (Endoxan™) Adriamycine/Cyclophosphamide (AC) versus Adriamycine/Taxane (AT) : probablement pas de différence ;Taxane/Cyclophosphamide (TC) versus Adriamycine/Cyclophosphamide (AC) : bénéfice marginal
• Le fluorouracile (FU)
   

Pour les tumeurs HER2 négatif

• 3 Epirubicine-Cyclophosphamde (EC) 100-3 docetaxel 100 ou 9 à 12 paclitaxel hebdomadaire
• Options en fonction des données des examens biologiques :
• 6 EC 100 en cas de contre-indication aux taxanes
• 4 à 6 docetaxel-cyclophosphamide en cas de contre-indication aux anthracyclines
• Pour certaines tumeurs luminales B à haut risque (patientes jeunes, sans contre-indications et tumeurs agressives) : chimiothérapie dose-dense 4 AC60/EC90 tous les 14 jours avec GCSF puis 12 paclitaxel hebdo
   

Pour les tumeurs triple négatives ≥T2 ou N+ 
Chimiothérapie dose-dense 4 AC60/EC90 tous les 14 jours avec GCSF puis 12 paclitaxel hebdo (+/-carboplatine AUC 2 si N+)

Pour les tumeurs HER2 positif 

• 3 EC 100-3 docétaxel 100 (ou paclitaxel hebdo 9 à 12 injections) + trastuzumab (Herceptin™) débuté avec la chimiothérapie par taxanes
• T <3 cm et pN0 : 12 paclitaxel hebdomadaire et trastuzumab ou  6 TC-H (docetaxel-carboplatine + trastuzumab) ou 4 docetaxel-Cyclophosphamide + trastuzumab
• Dans tous les cas (sauf intolérance), le trastuzumab est prescrit pour un an (18 injections) et démarre avec les taxanes

 Les associations de médicaments (protocoles) les plus utilisées sont détaillées dans le tableau suivant.

IMPORTANT...

Selon les habitudes des centres et des médecins, des variations de ces protocoles existent. N’hésitez pas à demander, à votre oncologue, toutes les précisions concernant le protocole de chimiothérapie qui vous est proposé. 

Les schémas thérapeutiques habituels

Conseils pratiques si vous êtes sous FEC100

• Le traitement peut interagir avec d’autres produits, plantes ou tisanes. Evitez l’automédication.
• Ce traitement ne peut être pris lors d’une grossesse ou de l’allaitement.
• Lors du traitement, il est déconseillé de s’exposer au soleil.
• Afin de ne pas contaminer vos toilettes, urinez en position assise.
• Lavez vous les mains régulièrement, surtout avant chaque repas pour limiter les risques d’infections.
• Utilisez une méthode de contraception efficace lors de votre traitement. En cas de doute, parlez en à votre médecin.
• Le traitement peut entraîner des troubles sexuels. Parlez–en à votre médecin ou à l’équipe soignante.
• Certaines vaccinations sont possibles dans certains cas, parlez en à votre médecin.
• En cas de consultation médicale, de soins dentaires ou d’hospitalisation, pensez à préciser que vous êtes sous chimiothérapie. La consommation d’alcool et de tabac est fortement déconseillée.
• Il est recommandé de faire de l’activité physique
• Buvez beaucoup d’eau (au moins 1,5L par jour)

Les autres schémas thérapeutiques possibles...

LA CAPECITABINE (XELODA™ et génériques)

C'est un dérivé du 5-FU actif par voie orale. Ce médicament est donné à la dose de 1250 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours. La cure est renouvelée tous les 21 jours, si la numération formule sanguine (NFS) le permet. Il est relativement bien toléré en dehors d’un risque de syndrome main-pied qui consiste en un rougissement douloureux des pieds et des mains.

LES AUTRES PROTOCOLES

Ils sont très nombreux, à titre d’exemples, les protocoles suivants peuvent vous être proposés :

• FEC100 sur 3 cycles, suivis de Taxotère™ pour 3 cycles
• EC-T90 sur 4 cycles,  suivis de Taxotère™ pour 3 cycles
• Myocet™ (complexe doxorubicine encapsulé dans des liposomes) 60 à 75 mg/m² en association au cyclophosphamide (600 mg/m²), toutes les trois semaines
• TAC Taxotère™ + Adriamycine + Cyclophosphamide + filgastrine en support pour parer à la diminution des globules blancs administrés en perfusion intraveineuse d’environ 3 heures, à l’hôpital. Cette cure sera répétée tous les 21 jours. 
• Taxotère™ + Xeloda™
• GT gemcitabine (Gemzar™) 1250 mg/m² J1 (après Taxol™) et J8 + paclitaxel (Taxol™) 175 mg/m² J1
   

 EN CAS DE SUR-EXPRESSION HER2

 En association avec Herceptin™ pour les patientes «  HER2 + » , les médicaments suivants sont souvent proposés :  

• L’association carboplatine + Taxol™ où les médicaments sont administrés en perfusion intraveineuse de 4 heures tous les 21 jours.
• Le Taxotère™ hebdomadaire
• La Navelbine™ (vinorelbine)

Les protocole usuels de chimiothérapie selon le type d'utilisation

Protocoles de chimiothérapie adjuvante

Un bénéfice clairement établi de la chimiothérapie adjuvante...

UN PETIT RETOUR EN ARRIÈRE

Ce sont les résultats de l'étude de Gianni Bonadonna, oncologue italien, débutée en 1972 avec le protocole CMF et dont les résultats furent connus en 1975 qui ont démontré la pertinence du traitement adjuvant.

LES BASES SCIENTIFIQUES

Les études cliniques portant sur plusieurs milliers de femmes ont montré que l’administration d’une chimiothérapie adjuvante réduit très significativement le risque de :

• Rechutes : 5 % pour les femmes de moins de 50 ans et 20 % pour celles âgées de plus de 50 ans
• Décès : 27 % à 10 ans, pour les femmes de moins de 50 ans et 11 % pour celles âgées de plus de 50 ans
• Bilatéralisation de la maladie (atteinte de l’autre sein) de 20 %
   

Des études récentes ont montré qu'il était préférable d'utiliser les anthracyclines (épirubicine ou adriamycine) plutôt qu'un schéma n'en contenant pas, lorsque l’utilisation de ce type de molécules est possible, absence de maladies cardiaques et pas d’utilisation d’Herceptin™.

LES MODALITÉS

La chimiothérapie débute dans les 3 à 6 semaines suivant l'intervention chirurgicale et dans la mesure du possible, ne doit pas être retardée.

Les patientes N+
Le Groupe Français d'Études Adjuvantes (GFEA) a montré qu'il valait mieux :

• 6 cures de chimiothérapie, plutôt que 3 cures
• FEC100 (épirubicine 100 mg/m²), plus efficace, que FEC50 ce qui explique que ce schéma a été retenu pour la plupart des protocoles usuels.
   

Les patientes N0
Pour les patientes avec des facteurs de risque, le traitement de référence est le FEC100. Des études, comparant 6 cures versus 4 cures de FEC100, devraient permettre de préciser la durée optimale du traitement. Il faut savoir, qu’aux États-Unis, le protocole 4 x AC (adriamycine + cyclophosphamide) reste la référence pour les N0.

L’utilisation des taxanes

Il n'existe pas actuellement d'études démontrant l’intérêt des taxanes (docétaxel ou paclitaxel) en traitement adjuvant pour les patientes N0. Leur indication est réservée aux patientes N+.

Les recommandations actuelles

On m'a parlé des tests prédictifs...

Ces tests  sont des signatures moléculaires pronostiques reposant sur l’analyse de l’expression génique. Ils ont été développées pour tenter de stratifier les patientes porteuses d’un cancer du sein de type luminal non métastatique en fonction du risque de récidive à distance.
En France, quatre tests sont disponibles : Mammaprint™, Oncotype DX™, Endopredict™ et Prosigna™
Ce sont des tests permettant une éventuelle désescalade thérapeutique pour les patientes dont le risque métastatique est faible. Cette stratégie a été intégrée à la stadification pathologique pronostique (PPS pathologic prognostic staging) depuis 2017. Il est important de noter qu’en fonction du statut ménopausique et de l’âge, l’indication change.

@ Pour en savoir plus allez à "Les tests prédictifs"

La chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie)

LE PRINCIPE

C'est une option dans environ 10 % des cas, notamment chez certaines femmes qui souhaitent avoir un traitement conservateur du sein pour des tumeurs ayant entre 2 et 5 cm. 
Une réponse complète histologique est obtenue dans 15 à 50 % des cas, en fonction du protocole de chimiothérapie et des caractéristiques de la maladie.
Si la chimiothérapie néoadjuvante est capable de réduire suffisamment la taille de la tumeur, une tumorectomie simple peut être envisagée suivie d'une radiothérapie, éventuellement complétée par un traitement systémique (chimiothérapie, avec ou sans hormonothérapie.)

LES INDICATIONS RECONNUES

• Pour augmenter les chances de conservation du sein et/ou pour réduire les séquelles esthétiques, sur une tumeur présentant une indication de chimiothérapie : T > 20 mm avec rapport tumeur/sein non ou peu compatible avec traitement conservateur satisfaisant et relevant d’une indication certaine de chimiothérapie (triple négative, HER2+, N+ prouvé ou prolifération élevée)
• Pour des raisons "carcinologiques", en cas de tumeurs localement avancées inopérables d’emblée ou localement très avancées: T4 a, c, d (et certains T4b) ; N3
• Pour augmenter la survie sans rechute et survie globale par l'administration d'un traitement complémentaire en cas de cancers triple négatifs et HER2+
   

EN PRATIQUE...

Elle doit être mise en œuvre rapidement.
Le schéma de la chimiothérapie néoadjuvante est, le plus souvent, semblable à celui de la chimiothérapie adjuvante et comporte 6 à 8 cures.
Elle contient souvent un taxane et une anthracycline, l'association vinorelbine-capécitabine est une alternative possible.
Pour les tumeurs HER2+, elle comprend de l'Herceptin™. Un double blocage anti-HER2 par pertuzumab + trastuzumab en association avec un taxane est une nouvelle option.

Protocoles de chimiothérapie néo-adjuvante

Avant de débuter la chimiothérapie...

IL FAUT PRENDRE CERTAINES PRÉCAUTIONS

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

QUELQUES EXAMENS...

Une prise de sang est indispensable

Elle sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.
Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie.
Si le taux de globules rouges (ou plus précisément, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie. Une autre option est l’administration d’érythropoïétine ou EPO en injection sous-cutanée. L’EPO est une hormone naturelle de l’organisme, sécrétée par le rein, qui stimule la production des globules rouges par la moelle des os, site naturel de fabrications de cellules du sang.

Dans certains cas, des précautions particulières...

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament.
Les médicaments, comme les anthracyclines, utilisés dans le traitement de votre cancer ont une toxicité pour le muscle cardiaque. Il est parfois préférable de les éviter chez les patients ayant déjà une maladie cardiaque. Pour s'en assurer, il faut faire un examen de la fonction cardiaque, c'est le calcul de la « fraction d'éjection systolique » (FES) qui mesure la capacité du ventricule gauche à se contracter. Cette mesure peut se faire de deux manières :

• Par échographie cardiaque
• Par mesure isotopique qui nécessite l'injection d'un marqueur radioactif et l'examen de son passage dans le cœur par une caméra spéciale (scintigraphie)
   

 LA PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ 

Le principe de la méthode est de mettre en repos les ovaires durant la chimiothérapie.
Pour cela, on utilise un agoniste de la LH-RH prescrit une semaine avant la chimiothérapie.
C'est une méthode parfois proposée pour tenter de préserver la fertilité des jeunes femmes dont le cancer n'exprime pas les récepteurs hormonaux. Les résultat d'une étude récente vient de clairement montrer l'intérêt de cette technique.

CATHÉTER CENTRAL OU PAS ?

La chimiothérapie est souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont injectés dans cette veine grâce à une perfusion. Une perfusion est une poche de plastique remplie de liquide et placée en hauteur pour que le liquide coule dans un tube de plastique fin et flexible (ou tubulure) qui relie la poche à l’aiguille de la veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont soit dilués dans le liquide de la poche, soit injectés dans la tubulure par l’intermédiaire d’une seringue.
L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants :

• Des produits non vésicants
• Une durée de perfusion courte pour chacun des médicaments
• Un nombre prévu réduit d’injections
• Un bon capital veineux
   

 Les cathéters centraux

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située dans une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters extériorisés à la peau 
Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables 
Ils n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau.
Le cathéter et la chambre sont implantés, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. . Une courte incision permet de découvrir une veine de la base du cou.
La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques.
Dans les 48 heures qui suivent la pose, une douleur à la base du cou est assez fréquente, on vous prescrira des médicaments contre la douleur pour cela.
La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.

VOUS VIVEZ NORMALEMENT...

Le pansement peut être retiré au bout de quatre jours, les fils de la suture se résorbent habituellement tout seul. Par la suite, aucun pansement ne sera nécessaire.
Vous pourrez mener avec ce dispositif une vie normale. Seuls les sports violents sont à éviter. Le port de la ceinture de sécurité reste conseillé.
Un carnet de surveillance de la chambre vous sera remis afin de noter les gestes effectués à ce niveau.
Une chambre peut être conservée pendant plusieurs années.

QUELQUES INCIDENTS POSSIBLES...

Ils sont rares et liés au dispositif. Ils doivent amener à consulter, en particulier dans les cas suivants :

• Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
• Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
• Un mauvais fonctionnement de la chambre.
   

@ Pour en savoir plus sur les chambres implantables : http://www.hopital-dcss.org

Mise à jour

20 janvier 2024