Radiothérapie

Les techniques ont beaucoup évoluées

LE PRINCIPE

C'est l'utilisation de rayons à haute énergie, soit des photons (rayons X) ou des electrons, pour détruire les cellules cancéreuses ou de les empêcher de se multiplier.
Comme la chirurgie, c'est un traitement locorégional car l'irradiation ne peut atteindre que les cellules cancéreuses dans la zone traitée.
La radiothérapie est utilisée après la chirurgie et/ou la chimiothérapie, c'est le cas le plus fréquent, ou parfois avant.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE (RTE )

Les techniques de radiothérapie ont grandement évolué ces dernières décennies : allant de la technique bidimensionnelle à la tridimensionnelle-conformationnelle, puis la modulation d’intensité (RCMI), modulant le fractionnement (normo- ou hypofractionné) et/ou modulant les volumes d’irradiation (irradiation partielle).

La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle

Elle est devenue la technique de référence pour le traitement des cancers du sein avec la technique dite « field-in-field » qui permet de limiter les zones de surdosage.  Elle comporte plusieurs étapes :

• Une simulation par acquisition des images anatomiques sur un scanographe dédié
• Une délinéation des volumes cibles et organes à risque
• Une dosimétrie
• Une vérification du positionnement par imagerie portale 
   

La technique en décubitus latéral peut également être utilisée en cas de sein volumineux.

L’asservissement respiratoire
La radiothérapie asservie à la respiration avec blocage respiratoire est utilisée en routine. Elle est plus compliquée pour tous les cancers du sein gauche, plus particulièrement en cas d’irradiation du sein gauche. 

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)
C'est une technique d’irradiation qui permet d’améliorer la couverture des volumes cibles complexes tout en diminuant l’exposition des organes à risque.
Un des objectifs de cette technique dans le traitement des cancers du sein est d’obtenir une distribution homogène de la dose avec un indice de conformation optimal (dose maximale et dose moyenne réduites). De plus, la réduction de l’exposition des organes à risque, notamment cardiaque et pulmonaire, est un autre objectif de cette technique de radiothérapie.

La radiothérapie en condition stéréotaxique 
C'est un traitement local à visée ablative (dose par fraction élevée, volume d’irradiation restreint, nombre de fraction unique ou limité). Actuellement, elle peut être indiquée en cas de :

• Sein très volumineux, induisant des hétérogénéités au sein de la glande mammaire
• Cancer du sein bilatéral
• D'une couverture inadaptée du volume cible prévisionnel avec une technique tridimensionnelle ou en raison de contraintes de dose pour les organes à risque non respectées (sein complet particulièrement)
• Une paroi thoracique particulièrement fine après mastectomie
   

LA CURIETHÉRAPIE OU BRACHYTHÉRAPIE

C’est l'utilisation, dans le traitement des tumeurs, de sources radioactives, naturelles ou artificielles, placées dans les tissus ou à leur contact. La curiethérapie peut soigner à de nombreux cancers, pourvu qu'ils soient accessibles et de petit volume (moins de 4 à 5 cm de diamètre).

LA PROTONTHERAPIE

La protonthérapie connait un développement dans le cadre d’irradiation mammaire et ganglionnaire, le but de limiter la toxicité cardiaque et pulmonaire, par rapport à la photonthérapie.

Les indications dans le traitement du cancer du sein.

LA RADIOTHERAPIE ADJUVANTE

Un petit retour en arrière...
Le pionner de cette technique fut un radiologue américain de l'Université de Stanford, le Dr Henry Kaplan qui décrivit la technique dès les années 1950.

Son objectif
Dans ce cas, la radiothérapie est appliquée après la chirurgie pour détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée.

Après chirurgie conservatrice du sein
L’irradiation mammaire complémentaire est indiquée, quel qu’en soit le type, tumorectomie ou quadrantectomie. Les résultats de l’ Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG), publiée en 2011 dans la revue The Lancet, portant sur 10 801 patientes a montré :

• Une réduction des récidives locales
• Une réduction absolue très significative du risque de récidive à dix ans de 15,4 % pour les tumeurs N0 et pour les lésions N+ 21.2%
• Une diminution de la probabilité de mortalité spécifique (par cancer du sein) de 25,2 % à 21,4 %, soit un bénéfice absolu de 3,3 % (N0) et 8.5% (N+)
   

De plus, une méta-analyse chez les patientes avec 1 à 3 ganglions touchés a montré une diminution du taux de première récidive loco-régionale, de récidive ainsi que de la mortalité.

La radiothérapie partielle accélérée du sein
C'est une nouvelle technique moins agressive qui est en cours d'évaluation. Il a pour but, d’une part, de diminuer le risque de toxicité tardive, et, d’autre part, de réduire la durée totale de la radiothérapie (quelques minutes à quelques jours au lieu de six à sept semaines).
Différentes techniques d’irradiation partielle accélérée sont utilisées :

• Les techniques dites "invasives", telles que la curiethérapie, l’irradiation avec le Mammosite® et l’irradiation per-opératoire
• Les méthodes dites "non-invasives", comme l’irradiation externe conformationnelle tridimensionnelle, la protonthérapie et la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.
   

Actuellement, peuvent en bénéficier, les patientes remplissant tous les critères suivants :

• Âge ≥ 60 ans
• Taille tumorale ≤ 2 cm (T1) ; pN0 (i-, i+)
• Marges négatives à au moins 2 mm
• RE+
• Sans embol vasculaire
   

Complément de dose "Boost" ou "pas Boost" ?
Les études ont montré qu’un complément de dose de 16 Gy dans le lit tumoral (boost) après une irradiation de 50 Gy sur la glande mammaire réduisait de presque moitié le risque de récidive locale homolatérale après une chirurgie conservatrice du sein en marges saines, plutôt chez les femmes de moins de 50 ans, mais sans effet sur la survie globale ou spécifique à 20 ans...

Dans les autres cas
La radiothérapie est également souvent indiquée après mammectomie pour diminuer le plus possible le risque de récidive. Les études ont montré que pour les patientes à « haut risque » de rechute, la radiothérapie réduit après l'intervention :

• Le taux de risque de rechute à cinq ans de 23 % à 6 %, soit une différence de 17 %
• Le taux de mortalité à 15 ans de 60 % à 55 %, soit une différence de 5 % ; p < 0,0002)
• Le bénéfice est observé dans toutes les catégories d’âge et quelles que soient la taille de la tumeur (T) et l'envahissement ganglionnaire (N).
   

Quand ?
Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes sont indiquées, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Dans ce cas, la radiothérapie doit être débutée au plus tard 6 mois après la chirurgie et au maximum 5 semaines après la chimiothérapie.

LA RADIOTHÉRAPIE NÉO-ADJUVANTE

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie ou l’hormonothérapie. Elle est utile pour détruire les cellules cancéreuses et réduire la taille de la tumeur. Cette option était le plus souvent proposée dans les cas où la tumeur est importante ou difficile à extirper. 
Actuellement, la radiothérapie du sein en totalité est délaissée, en revanche l’irradiation partielle et accélérée de la tumeur en per-opératoire a ses partisans. 

Les recommandations pour a radiothérapie adjuvante en cas de tumorectomie

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST pN0

Le sein est irradié en totalité habituellement par deux faisceaux tangentiels. La radiothérapie de la chaîne mammaire interne et du creux retro-claviculaire n'est pas systématique. C'est une option si la lésion est centrale ou interne chez la femme non ménopausée en tenant compte de l’indication conjointe de trastuzumab et/ou d’anthracyclines. L’indication de cette radiothérapie peut se discuter pour les tumeurs < 10 mm, SBR1, RH+ à faible potentiel métastatique.
La TEP-TDM est une option pour rechercher une atteinte ganglionnaire occulte et guider les indications de radiothérapie de la chaîne mammaire interne et de la région rétro-claviculaire.
Le complément dans le lit tumoral initial est réalisé par une électrothérapie ou un faisceau de photons réduits ou une curiethérapie. Il est systématique pour les patientes ≤ 60 ans. C'est une option pour les patientes > 60 ans en fonction des autres facteurs pronostiques (T < 5 mm, Grade I) et généraux (âge de plus de 70 ans). Une autre option est une radiothérapie durant l'intervention

 L'EXAMEN DES GANGLIONS EST POSITIF pN+

La radiothérapie est dirigée sur le sein en totalité et les relais ganglionnaires sus et sous claviculaires et mammaire interne (50 Gy). 
La radiothérapie des chaînes ganglionnaires du creux axillaire est une option en cas de curage incomplet (< 8 ganglions prélevés) ou envahissement axillaire massif.
Le complément dans le lit tumoral initial (électronthérapie ou faisceau de photons réduits ou curiethérapie) est systématique pour les patientes ≤ 60 ans et au cas par cas chez les patientes > 60 ans en fonction des autres facteurs pronostiques (T < 5 mm, Grade I) et généraux (âge > plus de 70 ans).

LES NOUVELLES ORIENTATIONS

L’irradiation partielle et accélérée du sein focalisé au seul lit opératoire pour des certaines patientes est une option. La diffusion de l’hypo-fractionnement constituent est aussi une avancée significative de ces dix dernières années. Cela a conduit de nombreux spécialistes à étudier des cycles de radiothérapie courts de 5 jours seulement.
 

Les schéma habituels

Hypofractionné: 40,5 Gy en 15 fractions sur 3 semaines ou 42,5 Gy en 16 fractions de 2,65 Gy sur 3 semaines
Normofractionné : 50 Gy en 25 fractions : recommandé notamment s'il s'agit d'une radiothérapie après chirurgie de reconstruction ou d'une radiothérapie préopératoire.

Les recommandations pour la radiothérapie adjuvante après mastectomie totale

CE QUE RAPPORTENT LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES

Les gains absolus de l'irradiation du sein, en termes de taux de récidive locorégionale à 10 ans étaient de 16.5 % et, de survie globale à 20 ans de 8 %.
L’irradiation ganglionnaire régionale a montré un bénéfice en survie sans métastase et en survie spécifique chez les patientes atteintes de cancer pN et pN1.
 

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST pN0

La radiothérapie s'applique sur la paroi thoracique incluant l’intégralité de la cicatrice mammaire dans les lésions pT3 ou si pT2 avec au moins un des facteurs suivants :

• Âge ≤ 40 ans
• Multifocalité
• Présence d’emboles vasculaires
• Atteinte musculaire
• Grade III
   

Une radiothérapie est associée sur la chaîne mammaire interne et des aires retro-claviculaires dans les localisations internes ou centrales en fonction des facteurs pronostiques au cas par cas comme pour la chirurgie conservatrice. La TEP-TDM à un rôle déterminant pour programmer la radiothérapie de la chaîne mammaire interne et du creux retro-claviculaire.

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST pN+

La radiothérapie (50 Gy) est dirigée sur la paroi thoracique, sur les relais sus et sous-claviculaires ainsi que sur chaîne mammaire interne. 

Durée totale du traitement 5 semaines...

Les effets indésirables

En dépit des progrès thérapeutiques réalisés, les toxicités aiguës et tardives restent parfois la rançon des bénéfices de la radiothérapie sur la survie et le contrôle de la tumeur mais ont beaucoup diminuées en fréquence et en intensité avec les nouvelles technologies.
Les effets indésirables aigus sont le plus souvent une rougeur (érythème) du sein, associé ou non à des douleurs/hypersensibilité mammaire, à un œdème mammaire.
Les effets indésirables tardifs, possibles sont principalement une fibrose mammaire radio-induite, de la fatigue, mais le lymphœdème du membre supérieur est maintenant peu fréquent. La toxicité cardiaque, dont l’incidence dépend des facteurs de risque cardiovasculaires préexistants, de la dose totale et du volume cardiaque irradié.
La qualité de vie peut aussi être altérée par l’aspect esthétique, ainsi que par l’état fonctionnel du membre supérieur et de l’épaule. En outre, les procédures quotidiennes complexes accroît souvent mais naturellement, le stress, une forme de détresse et peut aggraver une anxiété préexistante. Dans ce cas, vous n'çetes pas la seule car les études ont montré que la radiothérapie en soi peut générer une détresse émotionnelle et une anxiété persistante pendant le traitement chez plus de la moitié des patientes

En pratique …

LES CONDITIONS D'UN TRAITEMENT EFFICACE

Les trois grands principes gouvernent le traitement par radiothérapie sont :

• D'administrer une dose de rayons nécessaire et suffisante pour obtenir une stérilisation de la tumeur
• De délivrer la dose de rayons de façon uniforme dans tout le volume cible
• De minimiser la dose délivrée externe au volume cible
   

C’est pourquoi, la précision du repérage, la vérification du contenu anatomique des faisceaux délivrés et leur dosimétrie sont très importantes. Des progrès, tels que la radiothérapie conformationnelle et la modulation d’intensité, qui réduisent l’irradiation des tissus sains, permettent une réduction des effets secondaires.

 LE DÉBUT DU TRAITEMENT

Elle débute après la cicatrisation de la plaie opératoire.
Lorsqu’il n’y a pas de chimiothérapie, le délai recommandé pour débuter le traitement est de 4 à 12 semaines après l’intervention, ou dans les 8 semaines qui suivent une éventuelle chimiothérapie post-opératoire adjuvante. Cependant le délai maximal entre la chirurgie et la radiothérapie ne doit pas excéder 28 semaines.

LES ETAPES

Le rendez-vous de centrage
Cette première consultation a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas.
Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement. La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo (ces points de tatouages ne restent plus de manière permanente). Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes.

Votre installation sur la table
Dès la première séance de radiothérapie, vous rencontrerez l’équipe de manipulateurs qui effectuera chaque jour votre traitement : un cliché de contrôle sera réalisé, validé par le médecin radiothérapeute.
Vous serez allongée sur le dos (décubitus dorsal). Dans certains cas particuliers, d'autres positions, sur le côté (décubitus latéral) ou sur le dos (décubitus ventral) sont utilisées.
Le contention est assuré par un plan incliné, ajusté en fonction de la morphologie de votre thorax et la taille de votre sein. Pour votre confort et une optimisation de exposition, vos bras seront relevés et reposeront sur des supports ajustables.

Les séances
La radiothérapie est habituellement réalisée une fois par jour cinq jours sur sept et ne nécessite pas d‘hospitalisation. Sa durée est en moyenne de 6 semaines. Une séance de radiothérapie dure moins de 15 minutes et l'irradiation proprement dite 3 à 5 minutes. Le rythme et la durée du traitement sont déterminés par le radiothérapeute doivent être respectés.
Une consultation hebdomadaire de surveillance pendant les « séances de rayons » aura lieu avec votre radiothérapeute.

QUELQUES TRUCS...

• Se laver quotidiennement en évitant les bains chauds et en privilégiant des douches tièdes et courtes avec utilisation d’un savon neutre non irritant
• Bannir le port des vêtements synthétiques serrés et leur préférer des vêtements amples en coton avec des sous-vêtements sans armature afin d’éviter l’irritation causée par la transpiration et la macération
• Observer de bonnes règles de photoprotection
• Prendre soin de la peau irradiée en évitant les traumatismes et les frottements. Le moment de l’hydratation quotidienne de la zone traitée doit être l’occasion de traquer une rougeur débutante et de la signaler au médecin
• Ne jamais appliquer de topiques locaux ou prendre des médicaments par voie orale sans l’aval du médecin traitant

Mise à jour

9 septembre 2022