Diagnostic

La consultation initiale chez l'urologue

VOTRE PASSE MÉDICAL …

Au cours de l'entretien, l’urologue vous demandera toutes les informations sur les symptômes que vous ressentez. Il examinera aussi votre passé médical et vos autres problèmes de santé. Il considèrera, aussi, vos éventuels facteurs de risque d'autres maladies bénignes de la prostate ou de cancer.

L'EXAMEN CLINIQUE

Le geste diagnostique le plus simple, le plus efficace est le toucher rectal (TR). Durant cet examen, le médecin introduit un doigt ganté lubrifié dans le rectum pour évaluer la texture et la taille de la partie postérieure de la prostate.
Par cet examen simple, il peut mettre en évidence des zones anormales indurées (noyaux) suspectes. Les spécialistes considèrent que cette technique permet de reconnaître les tumeurs à partir de T2 ou plus importantes. L'examen permet, aussi, de juger si la maladie s’est étendue aux organes de voisinage comme la vessie, le rectum ou aux tissus environnants. L’examen de l’abdomen à la recherche d’une anomalie du foie sera aussi réalisé.

Les examens de routine de sang et d’urine sont généralement normaux...

Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) sera demandé à la recherche de sang ou de bactéries dans les urines,
Une analyse de sang avec le dosage des PAP (phosphatases acides prostatiques) et du PSA (antigène spécifique prostatique) sera aussi prescrite.

Le dosage du PSA

HISTORIQUE

La découverte du PSA ne doit rien au hasard : au début des années 1970, les polices scientifiques du monde entier veulent obtenir un marqueur absolument sûr de présence de sperme pour les affaires du viol, même en absence de spermatozoïdes – le violeur pouvant être vasectomisé ou azoosperme (pas de spermatozoïde dans le sperme).
Ces recherches aboutissent à la découverte en 1970 en même temps par des chercheurs japonais et américains (R. J. Albin) du PSA. En 1979, Wang et Chu du Roswell Park Cancer Institute de Buffalo montrent sa présence dans la prostate en 1979. Cette découverte du PSA est brevetée par TM Chu en 1984.

SON ORIGINE

Le PSA (Prostatic Specific Antigen) est une enzyme, une protéase.
C'est chimiquement une glycoprotéine de poids moléculaire 33 kD, appartenant au groupe des kallicréines. Initialement retrouvées en 1930 par l’équipe du docteur Frey dans les urines humaines, les kallikréines sont des protéines ayant des propriétés hypotensives. 
Le gène du PSA est sous la dépendance des androgènes.

UN MARQUEUR D'ORGANE

Le PSA est une molécule secrétée exclusivement par la prostate. C'est donc un marqueur spécifique de la prostate et non du cancer.
Elle est présente dans le sperme à la concentration de l’ordre du mg/l et a un rôle dans la liquéfaction du liquide séminal. Elle passe dans le sang à la concentration de l’ordre du ng/ml. 
 

LES DIFFÉRENTES FORMES DE PSA

Environ 70% du PSA sérique total circule sous forme liée aux protéines du sang, comme l’alpha-antichymotypsine (ACT sur le schéma) ou l’alpha2-macroglobuline et 30 % sous forme libre.
Les tests permettent soit le dosage du PSA total soit uniquement ses fractions, libres (PSA libre) ou liées (PSA complexé).
La forme libre augmente en cas d’hypertrophie prostatique bénigne (HBP). La forme liée augmente en cas de cancer. Le rapport PSA libre/total s'abaisse en cas de cancer.

SES VARIATIONS

L’élévation des taux observée au cours du cancer de la prostate, serait en relation avec une augmentation du passage de l’antigène au travers de la membrane basale, lorsque celle-ci est rompue par le cancer, comme l’indique l’image du bas à gauche.
Cette protéase est fabriquée théoriquement exclusivement par la prostate, néanmoins, des situations particulières ont été décrites au cours desquelles la concentration de PSA est augmentée. On note, par exemple, une élévation du PSA dans environ un tiers des cancers du sein  alors que cette concentration peut également être augmentée dans des proportions très significatives en cas d’hépatite

Comment interpréter les résultats

EN PRATIQUE ...

Cet examen de sang est très largement utilisé depuis 30 ans pour le diagnostic de la maladie et pour son dépistage.
La demi-vie du PSA est le temps de disparition de la moitié des quantités d’antigènes du sang. Elle est de 48 heures. Cette dernière valeur est importante à connaître car le dosage du PSA doit être effectué plus de 48 heures après un examen urologique et un toucher rectal.

NORMAL OU PAS NORMAL...

Les valeurs normales …
Pour les hommes de moins de 70 ans, un taux du PSA inférieur à 3 ng/ml est considéré comme normal.
Au-delà de 70 ans, les taux du PSA augmentent légèrement avec l’âge et que, par exemple, une valeur de 6,5 ng/ml peut être considérée comme rassurante.

L’interprétation des résultats…
Il s'agit d'un marqueur pratiquement spécifique d'un organe : la prostate, mais il ne permet pas à lui seul, le diagnostic exact d'une pathologie prostatique
Les résultats de ce test donnent des informations directes sur la présence d'un cancer de la prostate. Cependant, le taux du PSA peut être élevé dans différentes pathologies de la prostate comme l'adénome, la prostatite (inflammation/infection de la prostate). Il peut également être élevé après certains examens comme un toucher rectal (de manière non significative), une cystoscopie, la mise en place d’une sonde à demeure ou une intervention sur la prostate.
Plus le taux de PSA est élevé, plus grande est l'éventualité d'une extension du cancer au-delà de la prostate.
Il est important de savoir que l’examen clinique demeure irremplaçable dans le cas de cette maladie.

Valeur du PSA et risque de cancer de la prostate

Peut-on améliorer la sensibilité de la mesure du PSA ?

Afin d'augmenter la sensibilité de ce test, il a été proposé d'utiliser les techniques de calcul suivantes :

• L’ajustement à l'âge du patient,
• La mesure de la vélocité du taux du PSA représente l’évolution des taux sur un an (cinétique d'évolution — vélocité). Une élévation de 0.75 ng/ml/an serait en faveur d’un cancer.
• La mesure du temps de doublement du taux de PSA ou PSADT peut parfois être utilisée pour suivre la maladie à son stade initial
• L’évaluation de la densité du PSA est la mesure du taux du PSA rapportée au volume prostatique, mesuré par échographie. Le taux normal serait de moins de 1 µg/l/10 cc de volume de prostate.
• Le rapport PSA libre / PSA total pour un taux de PSA total compris entre 4 et 10 ng/ml, un rapport < 5 % est évocateur d’un cancer, à l’inverse, un rapport >30 % est plus en faveur d’une maladie bénigne de la prostate.

L'ECHOGRAPHIE TRANSRECTALE

C'est un examen d’imagerie médicale qui permet de recueillir des images de la prostate et d’évaluer la taille. Elle permet, aussi, de rechercher des images évoquant la présence de tissus cancéreux. Enfin, elle est la base du calcul de la densité du PSA (le taux de PSA divisé par la taille de la prostate).

IRM multiparamétrique (IRM-mp), l'examen référence

SUR UN PLAN TECHNIQUE

L’examen peut être effectué avec une antenne endorectale, avec une antenne externe, ou en couplant ces deux antennes.
Une préparation rectale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, une injection d’un antispasmodique est également possible.

CE QU'IL FAUT EN ATTENDRE...

Techniquement
Cette IRM permet de mesurer le volume prostatique et de décrire chacune des zones suspectes (ou cibles) identifiée et analysée de façon objective. Elle contribue au bilan d’extension locorégional.
La performance de l’IRM-dépend de l’agressivité tumorale et du volume tumoral avec une très bonne sensibilité pour les scores de Gleason ≥ 7. Les cancers de petit volume < 1 cm³ et bien différenciés (score de Gleason ≤ 6) sont plus difficiles à détecter.

Ses performances
Cette technique qui est devenue un standard permet de doubler le nombre de cancers de la prostate identifiés par rapport aux biopsies traditionnelles. De plus, elle permet d'éviter une fois sur quatre une biopsie inutile. 

QUELLE EST LA PLACE DE L'IRM AVANT LES BIOPSIES 

L'utilisation de l'IRM-mp pour le diagnostic du cancer de prostate est maintenant recommandée avant la première série de biopsies prostatiques et ce uniquement après évaluation du risque et lorsqu’il existe une suspicion clinique de cancer de prostate.
La réalisation d’une IRM avant biopsie permet d’augmenter le taux de détection des cancers cliniquement significatifs, de diminuer la détection des cancers non significatifs, pouvant conduire à terme à une réduction du nombre de biopsies prostatiques.
La stratification du risque tumoral en IRM repose sur le score PI-RADS, qui détermine en partie la stratégie de biopsie :

• Simples biopsies non guidées par l’image (score PI RADS <3)
• Ajout de biopsies guidées par l’IRM si celle-ci est positive (score PI-RADS ≥3)

LA BIOPSIE DE LA PROSTATE PERMET DE FAIRE LE DIAGNOSTIC

EN BREF…

Au cours de cette petite intervention, le médecin fait plusieurs prélèvements de tissus de la prostate, généralement au moyen d'une aiguille fine. Un prélèvement comprend au moins 12 carottes étagées de la base à la partie moyenne et à l'apex, du lobe droit et du lobe gauche.
On parle de biopsies de saturation lorsque 24 à 35 prélèvements sont effectués sur toutes les zones de la prostate.

EN PRATIQUE

Ce qu’il faut en attendre…

Un médecin anatomo-pathologiste examine les tissus au microscope pour rechercher la présence ou non de cellules cancéreuses. Si le cancer est présent, le pathologiste évalue le grade de la tumeur. Le grade indique comment les tissus de la tumeur diffèrent des tissus sains. La détermination du grade peut suggérer à quelle vitesse la tumeur peut se développer. Plus le grade d'une tumeur est élevé, plus la tumeur peut se développer et s'étendre rapidement. De plus, elle permet de préciser son agressivité par plusieurs paramètres :

• Le score de Gleason (degré de différenciation du cancer)
• Le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées
• La longueur d'envahissement du cancer sur les biopsies
• L'infiltration ou l'envahissement de la capsule
   

 Sa réalisation

La voie d'abord
Il existe deux vois d'abord : transpérinéale ou transrectale. Les biopsies transpérinéales sont actuellement préférées par les spécialistes pour la réalisation des biopsies prostatiques. La cartographie systématique permet de diminuer le nombre de biopsies tout en conservant la fiabilité pour le diagnostic de cancer significatif.

Anesthésie ou pas ?
Une anesthésie locale avec de la lidocaïne injectée sous contrôle échographique est de règle.
Une anesthésie générale peut être nécessaire dans une minorité de cas, pour des raisons anatomiques locales ou de préférence du patient.

Les précautions à prendre…
On vous demandera de faire un lavement la veille et de prendre des antibiotiques de la famille des fluoroquinolones (Noroxine™, Oflocet™), 1 à 2 heures avant et le lendemain de l’intervention.

LES INCIDENTS POSSIBLES

Les infections

Il existe un risque infectieux qui peut se traduire par un tableau de prostatite aiguë, 48 heures après la biopsie. Votre urologue vous indiquera la conduite à tenir en cas d’incident. Une hospitalisation est parfois nécessaire.

Les saignements

Votre urologue vous informera d’un risque hémorragique, ce qui motivera un arrêt temporaire de tout traitement anticoagulant.
On recommande, en général, pour les nouveaux anticoagulants oraux, de donner une dernière prise à J-3 pour le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban ; une dernière prise de dabigatran à J-4.
Les antiagrégants plaquettaires, en dehors de l'aspirine, seront arrêtés temporairement. Cela concerne le Plavix™ (clopidogrel) ou le prasugrel. Vous pouvez sur ce point avoir à demander l’avis de votre médecin traitant ou de votre cardiologue. En général, des petits saignements sont possibles dans :

• Les urines, ou hématurie dans environ 15 % des cas
• Le sperme ou hémospermie dans environ 40 % des cas
• Le rectum ou rectorragies dans a peu près 5 % des cas

Autres biomarqueurs

Mise à jour

10 août 2021