Stadification
Pourquoi définir un stade de cancer ?
LES OBJECTIFS
L'évaluation du stade d'évolution d’un cancer demande un ensemble de tests de diagnostic et d'examens permettant d'évaluer la nature précise et l'étendue de la maladie. La détermination précise du stade d'un cancer est l'un des facteurs déterminant pour le choix du type de traitement. Le but de l'évaluation précise du stade a trois objectifs :
- Thérapeutique : permettre d'établir le traitement le plus adéquat pour le patient
- Pronostique : contribuer à tenter de prévoir l’évolution de la maladie
- Prospectif : aider de futurs patients en répertoriant la réponse au traitement et en la comparant aux autres traitements à un même stade du même cancer. Ceci est nécessaire pour que les médecins puissent déterminer quel traitement donne les meilleurs résultats selon les patients et les cancers, de façon à écarter les traitements donnant les réponses les moins performantes.
LE STADE D'UN CANCER
Le stade (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur :
- T = la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage
- N = la dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux
- M = la présence ou l’absence de métastases
LE PRINCIPE DE LA CLASSIFICATION T.N.M.
DÉFINIR UN STADE
La stadification est basée sur un code international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer, le système T.N.M. (American Joint Committee on Cancer). Ce code est régulièrement révisé pour prendre en compte les évolutions technologiques.
Les différentes valeurs attribuées à T, N, et M permettent de grouper les cancers en cinq stades qui sont exprimés par un chiffre romain allant de I à IV ; le stade I, le moins avancé ; le stade IV, le plus avancé. Le stade 0 correspond aux cancers in situ .
- Stade 0 : Cancer in situ (non invasif)
- Stade I : Invasion très localisée, sans métastases à distance
- Stade II : Extension limitée localement et/ou atteinte ganglionnaire satellite minime
- Stade III : Atteinte locale importante et/ou atteinte ganglionnaire satellite majeure
- Stade IV : Tumeur avancée localement et/ou métastases à distance
DEUX TYPES DE STADIFICATIONS...
La stadification clinique pré-thérapeutique, c’est le stade qui est défini avant le traitement, c’est-à-dire le plus souvent avant l’intervention chirurgicale. Dans ce cas le stade est désigné par TNM-eu ou cTNM (c : clinique)
La stadification anatomo-pathologique, aussi appelée post-chirurgicale, prend en compte l’ensemble des lésions repérées et les données receuillies lors de l'examen des tissus de la tumeur examinée au microscope. Le stade est alors désigné par pTNM (p : pathologique ; après examen au microscope). On considère que l’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.
AUTRES "SUBTILITÉS"...
Après une résection chirurgicale
Le stade d’une tumeur est précisé par une évaluation de la qualité de la résection. Elle est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète), 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites).
Lorsque l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex : radio- ou chimiothérapie)...
Le score TNM est précédé de la lettre y.
Le grade
DÉFINITION
Le grade d’un cancer se fonde sur des critères histologiques tels le niveau de différenciation tumorale, l’activité mitotique, le degré d’atypies cyto-nucléaires ou l’extension de la nécrose. Il est défini différemment pour chaque type de tumeur. C’est la biopsie et l’analyse des prélèvements par un anatomo-pathologiste qui va permettre de déterminer le grade de la tumeur.
Le grade est établi sur plusieurs critères microscopiques lors de l'examen des cellules cancéreuses. Il correspond au degré de différenciation cellulaire. On attribue habituellement au grade un chiffre de 1 à 3 ou 4. Plus ce chiffre est élevé, plus l’apparence des cellules cancéreuses est différente de celle de cellules saines et plus leur croissance est rapide. Ceci permet d'estimer l'évolution de la lésion. Plus une tumeur est agressive, plus son grade sera élevé.
- G1 : la croissance est peu rapide, les risques sont bas
- G2 : la croissance est modérée,
- G3 : l’évolution du cancer est rapide, les risques de propagation sont élevés.
Pour d'autres localisations, le grade peut aller de 1 à 4 ou de 1 à 5. Il peut arriver qu'une tumeur volumineuse contienne des cellules de différents grades.
QUELQUES EXEMPLES
Le score "sbr" de Scarff-Bloom-Richardson des cancers du sein
Il prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs au fort grossissement).
Le score de Gleason
Il est important pour évaluer le pronostic des cancers de la prostate. Ce score s’établit en additionnant le grade des 2 contingents tumoraux les plus abondants.
Le grade de Führman pour les cancers du rein
La lettre G (grade) suivie d'un chiffre allant de 1 à 4 indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les lésions in situ.
Les bas grades correspondent aux cancers G1 ou G2 dont des cellules dont l'aspect est relativement normal. Les cellules se multiplient peu (faible nombre de mitoses).
Les haut grades correspondent aux cancers G3 et G4 (grade le plus haut) qui ont des cellules très indifférenciées, un nombre de mitoses est élevé. De nombreuses cellules présentent des anomalies des noyaux cellulaires (ploïdie).
Les marqueurs pronostiques
LE CONTEXTE
Le développement de nouvelles techniques, telles l’immunohistochimie, la cytométrie en flux, l’hybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis de d'objectiver la valeur pronostique de certaines molécules, dont l’anomalie d’expression ou les altérations sont détectables au sein des tumeurs. Ces marqueurs permettent soit de préciser le pronostic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement.
QUELQUES EXEMPLES
De marqueurs pronostiques
En immunohistochimie, l’expression de Bcl2 est corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. L’expression de ALK est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T anaplasiques.
En cytométrie en flux : l’aneuploïdie (cellule qui ne possède pas le nombre normal de chromosomes) est associée à un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs
De marqueurs de sensibilité à un traitement
En immunohistochimie : l’expression des récepteurs à estradiol (RE+) et à la progestérone (RP+) dans les cancers du sein oriente vers la prescription d'une hormonothérapie anti-estrogène.
En méthode de dosage FISH : l’absence d’amplification de Her2 est corrélée à une absence de réponse au traitement par l’Herceptin dans le traitement des cancers surexprimant l'oncoprotéine HER2.
En biologie moléculaire : la présence d’une mutation de KIT est corrélée à une bonne réponse au traitement par l’imatinib dans les tumeurs stromales digestives (GIST).
Mise à jour
4 décembre 2023