La fertilité chez l'homme
Pour situer les enjeux...
UNE DÉFINITION PARMI D'AUTRES
La fertilité masculine conservée est définie par la capacité d’induire une grossesse chez sa partenaire dans un délai défini.
LES CELLULES CONSTITUANT LE TESTICULE
Les cellules germinales qui produisent, par méiose, les spermatozoïdes.
Les cellules de Sertoli assurent le support, la nutrition et la protection des cellules germinales. Elles synthétisent de nombreuses protéines dont les principales sont l’inhibine et l’ABP ( Androgen Binding Protein ). Les cellules de Leydig sécrètent la testostérone mais sont peu sensibles aux effets de la chimiothérapie ou de la radiothérapie. Ceci explique que ces traitement affectent peu ou pas la sécrétion de testostérone.
DANS LE TEMPS
Chez l'homme, les cellules souches germinales existent dès la naissance dans les testicules. Jusqu'à la puberté, le renouvellement des cellules est lent et n'aboutit pas à des cellules matures. Ceci explique qu'elles très sensibles à médicaments cytotoxiques.
Une fois la puberté commencée, ces cellules vont ce multiplier et être en constant renouvellement. Elles vont se différencier et, en 67 jours, donner des spermatozoïdes. De ce fait, après la puberté, il y a toujours des cellules matures dans le sperme.
La loi bioéthique no 2004-800 du 6 août 2004
La loi bioéthique précise clairement que « toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité (…) peut bénéficier du recueil et de la conservation (…) en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité ».
Les coupables ...
Les facteurs de risque
Les chimiothérapies à haut risque d’insuffisance gonadique sont essentiellement les alkylants, cyclophosphamide, ifosfamide, chlométhine, busulfan, melphalan, procarbazine et chlorambucil.
La dose et la durée du traitement sont des paramètres importants. Par exemple, l’azoospermie est rarement réversible après 400 mg de chlorambucil, 6 à 10 g de cyclophosphamide … Trente et quarante ans représentent un âge critique au-delà duquel les troubles sont souvent moins réversibles. Par exemple, l’azoospermie est rarement réversible après 400 mg de chlorambucil, 6 à 10 g de cyclophosphamide … Trente et quarante ans représentent un âge critique au-delà duquel les troubles sont souvent moins réversibles.
Comment, en pratique, préserver la spermatogenèse ?
- Une atteinte du cerveau portant sur l'hypothalamus se traduira par un hypogonadisme par une dépression de la sécrétion de gonadotrophines (GnRH)
- Une atteinte de l'hypophyse se traduira par un hypogonadisme et une sécrétion inappropriée de prolactine, conséquence d'une diminution du taux d'hormones stimulantes (FSH ou LH)
- Une atteinte des testicules engendrant une azoospermie
Les risque en fonction du type de chimiothérapie
| Haut risque | Risque moyen | Risque faible |
|---|---|---|
| Cyclophosphamide Ifosfamide Chlorméthine Busulfan Melphalan Procarbazine Dacarbazine Chlorambucil Moutarde azotée, oncovin (vincristine), procarbazine, prednisone (MOPP) |
Cisplatine Carboplatine Doxorubicin Bléomycin, étoposide, cisplatine (BEP) Adriamycine, bléeomycine, vinblastine, dacarbazine (ABVD) |
Vincristine Méthotrexate Dactinomycine Bléomycine Mercaptopurine Vinblastine |
Facteurs affectant la fonction testiculaire lors de la chimiothérapie
Age : augmentation du risque chez les enfants non pubères
Dose : fortes doses + effet cumulatif sur la prolongation de l'azoospermie
Les médicaments à haut risque vs risque moyen vs. faible risque
Dose d'irradiation et temps de récupération des fonctions testiculaires
| Dose de rayons | Temps de récupération de la fonction des testicules |
|---|---|
| < 1 Gy 2-3 Gy > 4 Gy |
9 à 18 mois 30 mois Plus de 5 ans |
Méthodes de collecte du sperme...
| Méthode | Cryoconservation | Traitement | Receveur |
|---|---|---|---|
| Éjaculation possible | Sperme mature | Aide médicale à la procréation | Partenaire |
| Éjaculation impossible | Fragment de testicule après biopsie testiculaire | Repopulation à base de cellules souches | Patient |
| Éjaculation rétrograde | Les spermatozoïdes doivent être isolés dans les urines | Aide médicale à la procréation |
Historique du don de sperme....
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Les grandes dates |
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l’analyse du spermogramme
LE CONTEXTE
Cette analyse doit être faite dans des conditions standardisées après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle et répétée aux moins deux fois à 3 mois d’intervalle en raison de la variabilité importante des constantes du sperme. .
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS
L'azoospermie
C'est l’absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat.
C'est une stérilité masculine, temporaire est observée chez 100 % des hommes exposés à 0,3–0,5 Gy.
Le nadir se situe entre le 4 ème et le 5 ème mois et la récupération commence au-delà d'un an.
Une récupération totale est possible dans les deux ans.
Une oligozoospermie
Elle est définie par la présence de spermatozoïdes en quantité inférieure à 15 millions/mL de sperme.
Elle peut s'observer dès 0,1 Gy. Au-delà de 2–3 Gy, l'azoospermie s'observe dès les deux premiers mois suivant l'exposition et dure au moins 3 ans.
L’asthénozoospermie
C'est la diminution de la proportion de spermatozoïdes ayant une mobilité progressive.
La tératozoospermie
Elle se définit comme un pourcentage de formes normales inférieur à 15 %
Les cancers de l'enfance et impact sur la fertilité
LE CONTEXTE
Les cancers de l'enfance sont dominés par les hémopathies, le neuroblastome et par le néphroblastome (tumeur de Wilms). En général, les traitements combinent la chimiothérapie et la radiothérapie avec les mêmes conséquences que chez l'adulte.
LA CONSERVATION DU SPERME...
Pourquoi ?
La stérilité est un souci important chez les jeunes adultes guéris d'un cancer. Lorsque la crainte vitale est en partie oubliée, la préoccupation de la fertilité occupe une place importante chez le jeune adulte, et il peut regretter que sa préservation n'ait pas eu lieu, n'ait pas été proposée, ou avec trop peu de conviction.
Pour les enfants pubères
C'est pourquoi, on propose un recueil de sperme à tout adolescent devant recevoir un traitement pour un cancer, dès qu'il est en âge de pouvoir le faire. Elle est effectuée par le CECOS ou banque du sperme, avant tout traitement, est donc une précaution habituelle en cas de tumeur du testicule.
Pour plus d’informations, vous pouvez vous adresser au CECOS le plus proche de votre domicile.
Pour les enfants non pubères
La cryoconservation de pulpe testiculaire est la technique proposée. Cette conservation est réalisée avant tout traitement.
Lorsque le patient envisagera de fonder une famille et si le tissu testiculaire en place ne fonctionne pas, une maturation des spermatogonies, soit in vivo à l’occasion d’une autogreffe des spermatogonies souches soit in vitro lors de la culture des spermatogonies en vue d’obtenir des spermatozoïdes sera réalisée en laboratoire.
LE SUIVI
Les différentes sociétés savantes recommandent le type de suivi comportant :
- Un examen clinique annuel avec notamment la mesure du volume testiculaire et des caractères sexuels secondaires jusqu’à la fin de la puberté
- Un bilan hormonal comportant le dosage de FSH, LH et testostérone à l’âge de 14 ans ou en cas de symptomatologie clinique d’hypogonadisme ou de retard pubertaire
- Un spermogramme est réalisé si le patient le souhaite pour l’évaluation de la fertilité après l’âge de 18–20 ans
Risque d’infertilité chez le garçon en fonction du traitement et de la pathologie et de son stade
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Elevé |
Modéré |
Faible |
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Infertilité après un cancer dans l'enfance, un challenge...
40 à 60 % des hommes guéris d’un cancer dans l’enfance,
quel que soit l’âge auquel le traitement a été administré.
Mise à jour
6 janvier 2023