Chimiothérapie

Une option validée

Pour le traitement du cancer gastrique, la chimiothérapie consiste, le plus souvent, en l’administration d’une association de médicaments car cette modalité est plus efficace que la monothérapie.
Il est démontré que la chimiothérapie prolonge la vie et améliore la qualité de vie. De plus, même les patients de plus de 70 ans, en bon état général, peuvent avoir une chimiothérapie.

Les protocoles usuels

EN PREMIÈRE LIGNE

Les études de recherche clinique ont montré qu'une poly-chimiothérapie était supérieure en termes de survie. De nombreux produits et schémas de chimiothérapie ont été employés.

Les protocoles classiques
Ils comprennent des antimétabolites de type 5-FU et méthotrexate, des sels de platine (cisplatine) et des anthracyclines (doxorubicine-épirubicine). Ils sont les composants du FAMTX (5-FU + doxorubicine + méthotrexate haute dose), le PELF (cisplatine + épirubicine + leucovorine + 5-FU) ou de l'ELF (etoposide + leucovorine + 5-FU).
Les protocoles ECF (épirubicine + cisplatine + 5-FU continu pendant 20 semaines)) ou CF (cisplatine + 5-FU) sont souvent proposés.

Les nouveaux protocoles
Ils comprennent les 5-FU oraux (capécitabine), taxanes (docétaxel), irinotécan et l'oxaliplatine. Les nouveaux protocoles intègrent ces nouveaux médicaments :

• DCF (Docétaxel (Taxotère™) (75 mg/m² à J1) + Cisplatine (75 à 100 mg/m² à J1) + 5-FU (750 à 1000 mg/m²/J sur 5 jours  qui nécessite la prescription d'un facteur de croissance médullaire et s'adresse aux patients en bon état général. Le DCF modifié par fractionnement du Docétaxel permet de diminuer la toxicité hématologique.)
• ECX (ECF où la capécitabine se substitue au 5-FU continu),
• EOX où l’oxaliplatine se substitue au cisplatine, le FOLFOX, le FOLFIRI…
   

De plus, certaines bithérapies semblent au moins aussi efficaces que les trithérapies et sont mieux tolérées. Les protocoles suivants peuvent aussi être préconisés :

• 5-FUP = 5-FU (750 à 1000 mg/m²/J sur 5 jours) + cisPlatine (75 à 100 mg/m² à J1) ou LV5FU
• LV5FU2 (standard ou simplifié) est proposé aux sujets âgés avec contre-indication aux autres schémas
• DCF 
• TEX = Docétaxel capécitabine (Xeloda™)
   

 EN SECONDE LIGNE

Chez les patients avec un bon état général, des études récentes ont démontré l’intérêt de la chimiothérapie de seconde ligne, en raison de la bonne chimiosensibilité des cellules tumorales.
En traitement de seconde ligne, en dehors des associations proposées en première ligne, en cas de rechute sensible, des protocoles comme le FOLFIRI ou ECX (épirubicine, cisplatine, Xeloda™) peuvent vous êtes proposés. Les autres options sont :

• Le docétaxel en monothérapie (75 mg/m² cure toutes les 3 semaines)
• L'irinotécan en monothérapie (350 mg/m² cures toutes les 3 semaines)
• Le ramucirumab (Cyramra™) 8 mg/Kg/ toutes les 2 semaines associé au paclitaxel ou au docétaxel 

EN TROISIEME LIGNE

Le Lonsurf™ est une chimiothérapie orale combinant la trifluridine/tipiracil est homologué pour cette indication. La dose initiale recommandée, en monothérapie ou en association au bévacizumab, est 35 mg/m²/dose administrée par voie orale deux fois par jour de J1 à J5 puis à J8 à 12 de chaque cycle de traitement. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à la progression de la maladie ou jusqu'à l’apparition d’une toxicité inacceptable. 

Différentes modalités

PÉRI-OPÉRATOIRE

La chimiothérapie est réalisée avant et après la chirurgie. Avant la chirurgie (chimiothérapie préopératoire), elle permet d'enlever plus facilement la tumeur en diminuant sa taille. Elle dure 2 à 3 mois.
Après la chirurgie (chimiothérapie postopératoire), elle a pour but de réduire le risque de récidive en éliminant les éventuelles cellules cancéreuses restantes. Dans ce cas, elle dure 2 à 4 mois après la chirurgie et doit être débutée idéalement dans les 6 à 8 semaines suivant l'opération.
Le protocole FLOT (5-FU, Oxaliplatine, Taxotère (docétaxel)), 4 cures avant et après la chirurgie tend à devenir le traitement de référence.

ADJUVANTE (PRÉVENTION)

Une pratique débattue qui est devenue une référence pour les formes résécables.. L’efficacité  sur la survie sans maladie et la survie globale sont significativement allongées par cette stratégie quel que soit le type de patients. Le bénéfice semble s’appliquer à toutes les tranches d’âge et d’état général, aux 2 sexes, et à toutes les localisations.
De ce fait, la chimiothérapie péri-opératoire doit être proposée à tous les malades de stade supérieur à IA. Les protocoles utilisés sont :  le CF = Épirubicine-Cisplatine-5FU ou le 5FU-Cisplatine.
La chimiothérapie postopératoire ou adjuvante est débutée dans les 6 à 8 semaines qui suivent la chirurgie.

NÉO-ADJUVANTE OU PREMIERE - "FLOT"

La triple thérapie en 4 cures per-opératoires à base de docétaxel (docétaxel, oxaliplatine, leucovorine et 5-fluorouracile (FLOT) est un nouveau standard dans la mesure où il a été démontré que ce schéma était supérieur au protocole standard, épirubicine, cisplatine et 5- fluorouracile (ECF) ou capécitabine(ECX) chez les patients atteints d'un cancer de l'estomac résécable en termes de survie. 
Ce schéma de traitement permettrait un nombre plus élevé de résections sans maladie une augmentation du temps sans progression accrue et de la survie globale. Elle est réalisée 2 à 3 mois avant la chirurgie.

CHIMIO-RADIOTHÉRAPIE (RCT)

La chimiothérapie pourrait favoriser l’efficacité de la radiothérapie lorsque les deux méthodes sont utilisées en même temps.
En situation avancée non métastatique, avec indication de radiochimiothérapie exclusive, il existe deux options validées, soit le protocole 5-FU - cisplatine « Herskovic » soit le schéma FOLFOX (6 cures) et radiothérapie.

La chimiothérapie intra-péritonéale

Les médecins évaluent également un traitement où la chimiothérapie est administrée directement dans l'abdomen par voie intra-péritonéale (chimiothérapie intra-péritonéale). Les études disponibles, à ce jour, ne permettent pas de conclure sur l’intérêt de cette technique

Avant la chimiothérapie, les précautions à prendre…

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement, il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire.
Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.
Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie.
Si le taux de globules rouges (ou plus précis, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament.
Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

CATHÉTER OU NON ?

UN CATHÉTER CENTRAL

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.  Enfin, c'est un dispositif qui permet un accès vasculaire de gros calibre. 
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située dans une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters extériorisés à la peau
Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans le cathéter qui ressort.

Les chambres implantables
Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau.
Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée.
La chambre est insérée sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques.
Sa partie supérieure comporte une membrane ou septum permettant jusqu’à 2000 injections. La chimiothérapie est, alors, administrée en piquant à l'aide d'une aiguille de Huber, dans le réservoir de la chambre avec des aiguilles spéciales. Les contre-indication sont l'existence d'une zone irradiée, la présence de métastases cutanées ou d'une tumeur médiastinale  ou d'une zone infectée.
Les avantages et les désavantages des deux types de cathéters sont résumés dans le tableau ci-dessous :
 

Mise à jour

10 novembre 2023