Chirurgie

Les techniques chirurgicales conventionnelles

LA CHIRURGIE : SEUL TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE

La chirurgie à visée curative porte, non seulement sur la tumeur, mais également sur les territoires ganglionnaires satellites.
L’opération la plus souvent pratiquée s’appelle une gastrectomie dont la première fut réalisée en 1879 par le chirurgien français Jean Émile Péan (1830-1898). Elle consiste à enlever complètement la tumeur et donc souvent l’estomac par une incision de l'abdomen.  
Aux techniques traditionnelles, sont venues s’ajouter récemment des voies d’abord cœlioscopique ou robotique. La chirurgie laparoscopique présente l'avantage de réduire la morbidité post-opératoire et la durée d’hospitalisation avec un curage ganglionnaire et un taux de résection R0 comparables à la laparotomie. 

LES OPTIONS

• Cancers de l’antre non linitiques : gastrectomie des 4/5ème représente le traitement de référence. (marge de sécurité macroscopique d’au moins 5 centimètres)
• Pour les linites antrales : gastrectomie totale
• Cancers proximaux : gastrectomie totale est préférable à la gastrectomie polaire supérieure 
• Cancers du corps gastrique : gastrectomie totale
   

 Le rétablissement de la continuité

Le chirurgien rétablit la continuité grâce, le plus souvent, à une anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y.

Les autres types de chirurgie

LA MUCOSECTOMIE ENDOSCOPIQUE

C’est une nouvelle technique développée au Japon. Elle consiste à enlever les couches superficielles, muqueuse et sous-muqueuse, de l’estomac. Cette technique n’est pas encore validée en France. Elle s’adresserait aux tumeurs superficielles limitées T1N0.
Dans certains cas, une ablation chirurgicale ou une photo-ablation au laser de la lésion peut être proposée.

LES DÉRIVATIONS

Dans les formes avancées de la maladie, des interventions de ce type peuvent être proposées aux patients souffrant d’obstruction de la vidange gastrique. Le chirurgien peut alors envisager :

• Une jéjunostomie qui consiste à pratiquer une ouverture chirurgicale du jéjunum avec la création d’une gastrostomie permettant l’alimentation.
• Une dérivation peut être créée pour court-circuiter l’estomac
   

 LA GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE PERCUTANÉE

De quoi s'agit-il?
La gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) consiste à créer un accolement artificiel de l’estomac à la paroi abdominale antérieure avec une stomie où est placé un dispositif. Ce dispositif permet, par l’intermédiaire d’une sonde, l’apport de nutriments directement dans l’estomac.

En pratique...
Il peut vous être demandé de rester hospitalisé(e) pendant 12 à 48 heures dans les suites de l’intervention pour surveillance, pour débuter la nutrition entérale ou en cas de complication ; jusqu’à 72 h pour vous apprendre à administrer la nutrition vous-même ou par un de vos proches.
Pendant une à deux semaines, le pansement sera refait tous les jours par une infirmière en utilisant un antiseptique. Ensuite, le pansement pourra être fait 3 fois par semaine. Après un mois, l’orifice est généralement cicatrisé. Il n’est alors plus nécessaire de faire des soins antiseptiques et un nettoyage quotidien à l’eau et au savon suffit. Vous pourrez prendre des douches sans protection et des bains en protégeant la sonde avec un pansement imperméable.

Le curage ganglionnaire

QUELS GANGLIONS ?

Le cancer de l’estomac peut s'étendre aux ganglions, au voisinage de la tumeur. De ce fait, pour prévenir l'extension de la maladie, ils sont enlevés par le chirurgien lors de l'intervention sur l'estomac. Il s’agit d’un curage ganglionnaire. Il est systématique au cours d'une chirurgie à visée curative, afin de permettre à l'anatomopathologiste de rechercher la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions prélevés. Le curage est complexe car le drainage lymphatique de l’estomac se fait à travers 4 axes principaux.

• A gauche, vers la rate, les ganglions de la chaîne splénique,
• Vers les ganglions de la chaîne coronaire stomachique,
• A droite, vers le foie les ganglions sous-duodéno-pyloriques,
• En arrière, vers les ganglions du tronc cœliaque, vers les ganglions lymphatiques pré-aortiques et la citerne de Pecquet* (structure lymphatiquerétro-aortique, encadrée par les piliers du muscle diaphragme. Elle correspond à une dilatation de 2 à 3 centimètres, à l'origine du canal thoracique, en regard de la deuxième (L2) ou de la troisième vertèbre lombaire (L3). Elle draine toute la lymphe issue de l'ensemble des ganglions lymphatiques sous-diaphragmatiques. 

POUR TRAITER LE CANCER DE L'ESTOMAC

Dans le cas du cancer de l’estomac , il existe trois types de curage ganglionnaire...
Le type "D1" retire uniquement les ganglions autour de l’estomac, les ganglions péri-gastriques (15 ganglions sont examinés). il est recommandé au stade I de la maladie et pour les patients fragiles.
Le type "D2" est un curage ganglionnaire élargi qui enlève, en plus, les ganglions du tronc cœliaque, spléniques, et coronaire stomachiques (25 ganglions sont examinés). Il est de plus en plus préconisé car des études récentes ont montré sa supériorité en termes de survie. Dans de rares cas, le curage pourra être étendu et impliquer une ablation de la rate (splénectomie) et/ou de la queue du pancréas.
Le type" D3" est un curage portant sur 16 groupes ganglionnaires demeure une technique expérimentale.  

LE GANGLION SENTINELLE 

Dans cette technique, un traceur radioactif et/ou un colorant bleu est injecté dans la zone de la tumeur. Le colorant ou le produit radioactif est transporté par les vaisseaux lymphatiques vers un premier ganglion appelé « ganglion sentinelle ». C’est le premier à recevoir la lymphe de la tumeur et c’est celui qui est le plus exposé à contenir des métastases si la tumeur s'est étendue. Le ganglion sentinelle est détecté dans la salle d'opération par le chirurgien qui peut suivre la coloration bleue ou détecter la radioactivité par avec un compteur Geiger.

• Si l’analyse du ganglion sentinelle par le médecin anatomo-pathologiste montre qu’il contient des cellules cancéreuses, un curage de type D2 est habituellement réalisé ce qui permet l’ablation d’un plus grand nombre de ganglions lymphatiques.
• Si le ganglion sentinelle n'est pas touché, un curage ganglionnaire de type D1 est alors réalisée.

 Cette nouvelle approche fait l’objet d’essais cliniques et n’est pas encore une option standard pour le traitement des cancers gastriques T1 ou T2.

* Jean Pecquet (1622 - 1674) médecin et savant français.

LA CHIRURGIE, AVANT

LA CONSULTATION AVEC LE CHIRURGIEN

La prise en charge chirurgicale se passe généralement en deux temps. Vous apprendrez d'abord que vous avez ou non un cancer, quelques jours après la biopsie ou les examens adéquats. Ces résultats permettent souvent d'affirmer le diagnostic mais ne permettent pas de préciser l'extension exacte du cancer. Le bilan de l'extension ne sera connu qu'après l'acte chirurgical.
Vous rencontrerez habituellement votre chirurgien quelques jours avant l’intervention pour discuter de la chirurgie nécessaire. C'est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels.
Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant votre intervention, ainsi vous avez tout votre temps pour les lire sans vous sentir pressé. On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tout tissu ou sang, en plus de ce qui est nécessaire pour le diagnostic. S'ils ne sont pas directement utiles pour vous, ils peuvent être très utiles pour d’autres malades dans l'avenir. On peut aussi vous demander de donner son sang avant l'opération, si une transfusion peut sembler nécessaire. Informez-vous de la nécessité d'une transfusion auprès de votre chirurgien.

LA CONSULTATION AVEC L'ANESTHÉSISTE

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme, l'aspirine, le Kardégic™, le Plavix™, le Sintron™, le Préviscan™, la Pindione™ et les nouveaux anti-coagulants oraux (Xarelto™, Eliquis™, ...). On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération. Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux.

L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe. On vous posera une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires à l’induction et au maintien de l’anesthésie lors de l'intervention. Généralement, on demande aux patients de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l'opération.

LA  NUTRITION

On vous proposera, quel que soit votre état nutritionnel, de prendre, pendant les 7 jours avant l'opération, un mélange nutritif de type ORAL IMPACT®. C'est un mélange nutritif complet, hyperprotidique, normo-énergétique, supplémenté en nutriments spécifiques : arginine, acides gras omega 3 et nucléotides issus de l’ARN (aide ribonucléique), sans gluten. Ce sont 3 briquettes de 237 ml que vous devrez prendre chaque jour.

LA CHIRURGIE, PENDANT & APRES..

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une sonde est placée dans l’estomac par la bouche. Une sonde urinaire est mise en place pour surveiller la diurèse (débit urinaire).
En chirurgie conventionnelle, l’incision est une médiane partant de l’appendice xiphoïde jusqu'à l’ombilic. L’intervention dure environ 3 à 4 heures. Un drain est placé au contact du moignon duodénal et ressort par le flanc droit.
Vous serez ensuite transféré dans la salle de réveil et vous y resterez 2 à 3heure. Vous serez remonté dans votre chambre que lorsque vous sere parfaitement réveillé.
La sonde gastrique sera retirée le lendemain de même que la sonde urinaire. 
L’alimentation sera reprise le 4ème jour à la reprise du transit intestinal. La durée d’hospitalisation est de 8 à 10 jours.
Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites. Celles-ci seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.
La durée d’hospitalisation habituelle est de 8 à 10 jours mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider..

La diététique a un rôle important, impliquant une prise en charge par une équipe spécialisée en diététique.
L’opération a retiré une partie ou la totalité de l’estomac.
Une supplémentation par voie intramusculaire en vitamine B12, habituellement 1 mg tous les mois, à vie est nécessaire. 
Votre estomac est soit beaucoup plus petit ou n’existe plus. Il faut donc vous nourrir avec un régime fragmenté. Après une section des nerfs de l’estomac (vagotomie tronculaire), l’estomac se vide mal. La crainte d'un bézoard (boulette se bloquant dans l’estomac) fait prescrire un régime pauvre en crudités.
Si vous êtes sévèrement dénutri, c’est-à-dire si vous avez perdu plus de 10 % de votre poids habituel, vous bénéficierez d’une renutrition préopératoire de 7 à 10 jours, suivie d’une renutrition postopératoire.

Mise à jour

20 mars 2021