Selon le stade

Les principes généraux

Les modalités de traitement sont variables en fonction du stade de la maladie et de la nature de la tumeur. Celles-ci vont être déclinées en fonction du stade et discutées lors de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). 
Le traitement curatif du cancer de l’estomac est encore essentiellement chirurgical. Cependant, cette option n’est parfois pas optimale lorsque le malade est trop faible ou lorsque la maladie s’est étendue à d’autres organes comme le foie, les os ou le poumon.

Au stade de maladie localisée : stades I et II

L'OBJECTIF

A ce stade de la maladie, l’objectif du traitement est de vous guérir. Le temps essentiel du traitement est l’intervention chirurgicale.

LES MÉTHODES

Pour les formes précoces
Le traitement endoscopique (mucosectomie) ou la chirurgie seule peuvent être proposés. Deux techniques de traitement endoscopique peuvent être proposées en alternative à la chirurgie : une mucosectomie endoscopique ou une dissection sous muqueuse qui semble plus performante.
Après traitement endoscopique, la première endoscopie de surveillance est programmée 3 à 6 mois après la résection, puis l’endoscopie est renouvelée annuellement en raison du risque de cancer métachrone. Ces endoscopies sont réalisées en chromo-endoscopie avec coloration à l’indigo ou en chromoendoscopie virtuelle avec ou sans zoom. Une éventuelle infection à Helicobacter pylori, doit être éradiquée, ce qui réduit le risque de cancer métachrone.

Lorsque la tumeur peut être enlevée en totalité : T1 à T3
Une gastrectomie de 4/5 correspondant à une section à 5 cm de la tumeur en tissu sain (R0), ou totale est de règle. On réalise alors un raccordement (anastomose) entre œsophage et l’intestin grêle (oeso-jéjunale) grâce une anse en Y.
Un curage ganglionnaire est systématiquement réalisé. Il existe un débat parmi les spécialistes sur le nombre idéal de ganglions lymphatiques à retirer : un curage ganglionnaire, limité de type D1 ou élargi, de type D2.
Une chimiothérapie péri-opératoire est proposée à tous les malades de stade supérieur à IA quel que soit le type histologique. Actuellement, la chimiothérapie de référence est 4 cures de FLOT pré et postopératoire (Docétaxel, Oxaliplatine, Ac folinique et 5FU continu). sur 24 heures.
Une radiothérapie ou une radiochimiothérapie néoadjuvante et/ou adjuvante peut être envisagée à ce stade (schéma ECC ou LV5FU2-cisplatine).

Lorsque la tumeur est grosse : T4
Une gastrectomie totale est de règle. Des organes de voisinage, comme la rate, peuvent, aussi, être retirés pour éviter le redémarrage de la maladie. Un curage ganglionnaire est systématiquement réalisé de type D2. Dans ce cas une radiothérapie ou une radiochimiothérapie néoadjuvante et/ou adjuvante est souvent proposée.

Au stade de maladie avancée : stades III et IV

LE CONTEXTE

L’objectif du traitement est alors de contrôler votre maladie.
Lorsque la tumeur est trop grosse, stade III, ou s’est étendue localement et régionalement, stade IV, une radiothérapie ou une association chimiothérapie sont des options qui peuvent améliorer votre qualité de vie et augmenter la survie.

LES OPTIONS À CE STADE

Pour certains patients une chirurgie peut être proposée. Il peut s’agir, selon le cas et votre état général, des options suivantes :

• Une gastrectomie partielle
• Une gastro-entérostomie pour court-circuiter le duodénum et le pylore et ainsi éviter les vomissements
• Une jéjunostomie pour permettre une meilleure alimentation
• Une désobstruction au laser
   

La recherche clinique a clairement démontré que le traitement de chimiothérapie ou l’association chimiothérapie/radiothérapie, augmente significativement le nombre de patients en vie à 5 ans.
Le choix de la chimiothérapie sera fonction de votre âge, de votre état général et du fait que la tumeur exprime ou n'exprime pas le facteur de croissance HER. Les protocoles habituels de première ligne sont : :

• ECF = Epirubicine + Cisplatine + 5-FU.
  • La Capécitabine (Xéloda™) peut remplacer le 5-FU en perfusion continu (protocole ECC).
  • L'oxaliplatine (protocole EOX) peut remplacer le cisplatine
• DCF = Docétaxel (Taxotère™) (75 mg/m² à J1) + Cisplatine (75 à 100 mg/m² à J1) + 5- FU (750 à 1000 mg/m²/J sur 5 jours (la prescription de G-CSF est recommandée en raison de l’hématotoxicité potentielle de cette chimiothérapie) 
• 5-FU + cisplatine ou XP = Xéloda™ (1000 mg/m² 2 fois par jour de J1 à J14) + cisPlatine (80 mg/m²) ; 6 cycles toutes les 3 semaines 
• 5FU-cisplatine-trastuzumab (ou capecitabine-cisplatine-trastuzumab) s'il existe une surexpression de HER2 (IHC 3+ / IHC2+ et FISH+ ou SISH+).
   

Une surveillance par échographie tous les 3 mois sera faite.

Les protocoles de seconde ligne peuvent vous êtes proposés, si votre état général le permet. L’analyse des résultats des études montre que l’on peut encore tirer un bénéfice de cette approche en termes de qualité de vie et de survie : docétaxel monothérapie (75 mg/m²/3 semaines) ou irinotécan monothérapie (350 mg/m²/3 semaines).
Les autres options sont proposées en fonction de votre âge et de votre état général. La règle veut de choisir un traitement ne comportant pas les molécules utilisées en première ligne.
Les schémas ci-dessous peuvent être proposés : FOLFIRI, FOLFOX, 5FU-mitomycine C, paclitaxel monothérapie (80 mg/m² ; 3 semaines sur 4)

Le cancer récidivant

LE CONTEXTE

La récidive est malheureusement encore fréquente (40 à 65 % des cas). La localisation dans la moitié des cas est locorégionale, suivie par les métastases à distance dont le premier site est hépatique (40%).
Les récidives sont, dans deux tiers des cas, localisées à un seul site. Une extension diffuse est plus rarement notée.

QUELLES OPTIONS ?

Une radiothérapie ou une association chimiothérapie sont des options qui peuvent vous améliorer. Là aussi, l’analyse des résultats des essais thérapeutiques montre que vous pouvez tirer un bénéfice d’un traitement actif, en termes de qualité de vie et de survie.

La chimiothérapie

Vous n’avez jamais reçu de chimiothérapie
L' ECF est actuellement le traitement de référence. Il comprend : Epirubicine + Cisplatine + 5-FU continu (perfusion continue de 5-FU pendant 20 semaines). Il peut être remplacé par les protocoles :

• ECX : 5-FU remplacé par le Xeloda [X]
• EOF : le cisplatine remplacé par l'oxilaplatine [O]
• EOX : 5-FU remplacé par le Xeloda [X]), le cisplatine remplacé par l'oxilaplatine [O]
   

 Une autre option est le DCF = Docétaxel (Taxotère™) (75 mg/m² à J1) + Cisplatine (75 à 100 mg/m² à J1) + 5-FU (750 à 1000 mg/m²/j sur 5 jours). Pour les adénocarcinomes de l’estomac exprimant le récepteur HER2, une chimiothérapie à base de trastuzumab peut être indiquée.

Vous avez reçu une première ligne de chimiothérapie
En cas d’échec, vous pouvez encore être redevable d’une chimiothérapie de seconde ligne. Ce traitement permet de vous améliorer. A ce stade, les monothérapies (un seul médicament) sont privilégiées. L’option retenue sera fonction de votre traitement de première ligne et les médicaments préconisés sont alors :

• L’irinotécan (Campto™),
• Les taxanes : le docétaxel (Taxotère™), le paclitaxel (Taxol™) 225 mg/m² 3 fois par semaine
• La gemcitabine (Gemzar™)
   

Une chirurgie
Les opérations suivantes peuvent être envisagées, en fonction de l'avancement de la maladie :

• Une gastrectomie partielle pour améliorer la qualité de vie,
• Une gastro-entérostomie pour éviter les vomissements,
• Une jéjunostomie pour permettre une meilleure alimentation.
• Une désobstruction au laser.
   

EN CAS DE CARCINOSE PÉRITONÉALE

Environ 40 % des cancers gastriques sont associés ou peuvent évoluer vers cette complication, ce qui représente, en France, environ 2800 nouveaux cas par an. Dans ce cas il existe plusieurs options, comme la chimiothérapie-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP , la chirurgie ou la chimiothérapie. 

EN CAS DE MÉTASTASE(S)

Les métastases, en particulier cérébrales ou hépatiques (dans le foie), feront l'objet de traitements spécifiques.
Si elles sont isolées, ce qui est rarement le cas, elles peuvent faire l’objet d’une chirurgie spécifique.
Les métastases osseuses pourront être traitées par un traitement médical associé ou non à une radiothérapie. Parfois une chirurgie pourra être envisagée en cas de fracture ou de risque de fracture. Un traitement à base de cortisone est souvent associé.

Les options de traitement

Les recommandations pour les traitements complémentaires

En première ligne

• Tumeur HER2 positive (IHC 3+ ou IHC 2+/FISH+)
  • Fluoropyrimidine + cisplatine + trastuzumab (recommandation : grade A) avec une surveillance cardiaque (FEVG par échographie ou scintigraphie) tous les 3 mois
  • Option: le cisplatine peut être remplacé par l’oxaliplatine (FOLFOX/XELOX + trastuzumab)
• Tumeur HER2 négative
  • Pour les tumeurs PDL1 CPS<5 : bi-chimiothérapie combinant une fluoropyrimidine (5FU ou capecitabine) avec un sel de platine (cisplatine ou oxaliplatine)
  • Pour les tumeurs PDL1 CPS≥5 : bi-chimiothérapie combinant une fluoropyrimidine avec l’oxaliplatine (FOLFOX ou XELOX) + nivolumab (immunothérapie ciblée)
  • Option : tri-chimiothérapie à base de taxane chez les patients en bon état général 
     

En deuxième ligne

• Taxane : docétaxel ou paclitaxel ou irinotécan monothérapie ou paclitaxel + ramucirumab
• Pembrolizumab pour les patients avec tumeurs de phénotype dMMR/MSI naïfs d’immunothérapie
• Options : FOLFIRI (accord d’experts) ou ramucirumab
   

En troisième ligne et au-delà

• Trifluridine/tipiracil
• Pembrolizumab pour les patients avec tumeurs de phénotype dMMR/MSI naïfs d’immunothérapie
• Options : taxanes (paclitaxel ou docétaxel) si non utilisés précédemment, irinotécan monothérapie ou FOLFIRI si non utilisés précédemment ; trastuzumab-deruxtecan en cas de tumeur HER2 positive prétraitée par trastuzumab

Les essais thérapeutiques

POURQUOI ?

Le cancer de l’estomac, même traité à un stade précoce peut récidiver. Dans ce contexte, il est souvent avantageux pour vous de considérer l'option de faire partie d'un essai thérapeutique. Dans les essais thérapeutiques, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie peuvent être administrées ou bien avant la chirurgie (néoadjuvante) ou juste après (adjuvante).

VOTRE INTÉRÊT...

Si votre équipe soignante vous propose un essai clinique comme le meilleur choix de traitement pour vous, vous pouvez être assuré que ce protocole d'essai a été supervisé par des experts de la maladie qui se sont assurés que le traitement proposé est approprié. Votre médecin et d'autres membres de l'équipe traitante pourront discuter les choix des traitements pour vous, l'efficacité du nouveau traitement comparée au traitement standard, et les effets secondaires du nouveau médicament ou du nouveau protocole. On vous donnera aussi un formulaire de "consentement éclairé" à signer après que la proposition de traitement vous a été expliquée.

@ Pour en savoir plus : LA RECHERCHE CLINIQUE

Mise à jour

14 janvier 2024