Chimiothérapie - immunothérapie

Un moyen important dans la lutte contre ce cancer....

LE PRINCIPE

La chimiothérapie est un traitement systémique, par opposition aux traitements locorégionaux comme la chirurgie ou la radiothérapie du cancer. 
Le traitement est à base de médicaments qui a été découvert au cours des années 1940. C’est un traitement systémique parce qu'il intéresse le corps tout entier. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale.
Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. La particularité de ces drogues est qu'elles sont toxiques sur toutes les cellules capables de se diviser. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à la duplication des cellules et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).

EN PRATIQUE...

La chimiothérapie est administrée en cycles. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments.
La durée totale d'une chimiothérapie est variable selon les schémas thérapeutiques utilisés. La durée du traitement est de six mois minimum.
 

@ Pour en savoir plus, allez à : LA CHIMIOTHÉRAPIE

Les protocoles usuels de chimiothérapie

UNE POLY-CHIMIOTHÉRAPIE, LE PLUS SOUVENT...

Les associations de médicaments anticancéreux permettent de prévenir le développement rapide de cellules tumorales résistantes aux médicaments. De plus, les associations sont plus efficaces que la monothérapie.
La chimiothérapie première (néo-adjuvante) permet d'obtenir une réduction du volume tumoral, ce qui facilite ensuite le geste chirurgical. Elle s'adresse aux formes plus étendues de cancer et à celles qui s'accompagnent de métastases.

LES LIGNES DE TRAITEMENT

De première ligne...
Les dérivés du platine, le cisplatine, l'oxaliplatine ou plus rarement, le carboplatine, sont très souvent utilisés en association.

• Le FC : 5- FU 800 mg/m² en perfusion continue par pompe de J1 à J5 + Cisplatine 100 mg/m² à J1 ou J2 (4 cures programmées aux semaines 1, 5, 8, 11)
• Le FOLFOX4 : oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h + acide folinique à J1 + LV5FU2 simplifié - séquence tous les 14 jours.
• Le FEC : 5- FU + Epirubicine + Cisplatine 100 mg, a prouvé son efficacité, en particulier sur la qualité de vie
• Le LV5FU -cisplatine
• Le CarboTaxol : Carboplatine : AUC 2 mg/ml + Paclitaxel (Taxol™) : 50 mg/m²
• La navelbine ± cisplatine
   

On peut aussi vous proposer une chimiothérapie comportant une association "FULFOL"  qui comprend, le 5 Fluoro-Uracile associé à de l’acide folinique. La mitomycine C (Amétycine™) est, maintenant, plus rarement proposée

De seconde ligne ou de rattrapage
Les options récentes vont permettre aux médecins de mieux contrôler l’évolution de la maladie. On peut citer :

• La gemcitabine (Gemzar™) ou la vinorelbine (Navelbine™).
• Les dérivés du 5-FU en association avec d’autres produits pour les optimiser comme les trois produits actifs par voie orale qui sont : l’UFT™, le TS1™ et la capécitabine (Xéloda™).
   

Les taxanes, comme le Taxol™ et le Taxotère™, ce sont révélés efficaces dans le traitement des formes évoluées de la maladie ou pour contrôler des malades en rechute.

• Le FLOT : 5FU, Leucovorine, Oxaliplatine et Taxotère™ à J1, plus efficace que le schéma ECF / ECX dans les adénocarcinomes gastriques et de la jonctio
• Le FOLFIRI : acide FOLinique + 5- F U + IRInotécan (Campto™) 180 mg/m² + oxaliplatine 85 mg/m² + acide folinique à J1 + LV5FU2 simplifié à répéter tous les 14 jours
   

Chimiothérapie néoadjuvante ou de prévention (adjuvante)
La chimiothérapie première est débutée avant l’opération et l’objectif du traitement est d’obtenir une diminution de la taille de la tumeur et, éventuellement, des ganglions permettant à certains patients de bénéficier d’une opération. Cette approche semble très intéressante pour le traitement des adénocarcinomes du tiers inférieur de l’œsophage.
La chimiothérapie adjuvante est débutée après l’opération et son objectif est de traiter les micro-métastases et de détruire les cellules cancéreuses qui auraient peut s’échapper lors de l’opération ou celles qui se seraient déjà disséminées en dehors de l’œsophage. C'est une option pour les adénocarcinomes.

LE TRAITEMENT PAR RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE (RCT)

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT...

C'est d’améliorer le contrôle local ou général de la maladie en administrant un traitement n’augmentant pas les complications postopératoires. Le traitement vise à :

• Réduire la taille de la tumeur et l’envahissement local et augmentant, ainsi grandement, les possibilités chirurgicales
• Traiter les micro-métastases des ganglions et des vaisseaux lymphatiques
• Diminuer la dissémination des cellules cancéreuses durant l’opération
   

 LES MODALITÉS D'ADMINISTRATION

Ce traitement combiné est proposé pour diminuer le risque de rechute de la maladie. Différentes combinaisons de traitements ont fait l’objet d’essais thérapeutiques internationaux. Ainsi, la radiothérapie et la chimiothérapie, seules ou en association, ont été étudiées en situation :

• Néoadjuvante, c’est-à-dire que le traitement est donné avant l’opération (préopératoire). Ce traitement est devenu un "standard" pour les formes localement évoluées de la maladie. Il comprend
  • Du carboplatine hebdomadaire associé au paclitaxel (Taxol)ou CarboTaxol
  • Une dose de radiothérapie de 41Gy délivrée en.23 fractions (5 fractions/semaine) chaque semaine pendant 5 semaines
• Adjuvante, c’est-à-dire après l’opération (postopératoire)
  • Une radiothérapie à la dose de 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy
  • Une chimiothérapie associant le 5-Fluorouracile continu et l'oxaliplatine (FOLFOX modifié).
• De maladie avancée mais non métastatique, avec indication de radio-chimiothérapie exclusive, il existe deux options validées, soit le protocole 5FU - cisplatine « Herskovic » soit le schéma FOLFOX (6 cures) et radiothérapie.

L'immunothérapie

* Score CPS (Combined Positive Score) est nécessaire pour instaurer une immunothérapie reposant sur les inhibiteurs des verrous de l’immunité.

La place de l'immunothérapie selon les recommandations actuelles

Au moins cinq études randomisées indépendantes ont constamment rapporté un bénéfice de survie avec l’ajout d’une immunothérapie par un anti-PD1 comparé à la chimiothérapie habituelle.
L'association chimiothérapie à base de sels de platine et pembrolizumab est un nouveau standard de traitement de 1ère ligne des patients atteints d'un cancer de l'œsophage ou de la jonction œsogastrique (Siewert 1, HER2 négatif si adénocarcinome), localement avancé non résécable ou métastatique, avec un CPS ≥10*.
L'association chimiothérapie à base de fluoropyrimidine et de platine et nivolumab en association avec une chimiothérapie est maintenant un traitement de 1ère ligne des patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage avancé, récidivant ou métastatique, non résécable, avec une expression des cellules tumorales PD-L1 (TPS) ≥ 1 %*.

* Expression du ligand L1 du récepteur PD1 ; PDL1 exprimés dans les cellules tumorales et les cellules du système immunitaire (lymphocytes, macrophages)
Score CPS « Combined Positive Score » - prévalence 6 % CPS ≥ 1 dans les cancers gastriques - CPS = nombre de cellules PDL1+ divisé par le cellules tumorales viables x 100
Score TPS « Tumor Proportion Score » - prévalence 12 % TPS ≥1

Avant, pendant et après ...

AVANT, LES PRÉCAUTIONS A PRENDRE

Pourquoi ?
Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement de chimiothérapie, des examens sont nécessaires.
Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges, ou plus précisément, le taux d’hémoglobine, est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.

Anticiper les problèmes…
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

EN RÉSUMÉ 

LES CATHÉTERS

LES CATHÉTERS CENTRAUX

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à plus forte raison sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
 
Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située dans une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters à la peau

Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.)

Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir, ou chambre, qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales. 
 

Les avantages et les désavantages des deux types de cathéters sont résumés dans le tableau ci-dessous :

Mise à jour

10 novembre 2023