Chirurgie

Les interventions

EN PREMIER LIEU, VOUS TRAITER DANS LES MEILLEURES CONDITIONS

Lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Lors de cette réunion, votre dossier a été étudié en détail par l'équipe médicale qui comprend un radiothérapeute, un oncologue et un ou plusieurs chirurgiens. C’est un point important car il s’agit d’une opération importante et ceci explique qu’un bilan approfondi sera réalisé pour vous traiter dans les meilleures conditions.

L'opportunité d'une intervention
L'indication d'un traitement chirurgical sera posée en fonction de votre âge, de votre état général ainsi que sur vos fonctions hépatiques, votre capacité respiratoire et votre état cardio-vasculaire. Tous ces paramètres sont importants pour la décision. Ainsi, par exemple, une extension trop importante de la maladie, une insuffisance cardio-respiratoire pourrait faire récuser l’intervention et faire envisager d’autres options.

LES OPÉRATION DITES "RADICALES"

Important...
Le traitement chirurgical du cancer de l’œsophage n'est actuellement proposée qu’à visée curative et nécessite par conséquent que le chirurgien puisse réaliser une résection en bloc de la tumeur et des tissus péri-tumoraux. Contrairement aux organes abdominaux, l’œsophage est dépourvu de séreuse, ce qui implique que la résection du seul organe expose à un risque élevé de résection incomplète, source de récidive.

Elles ne sont possibles que dans environ 40 % des cas...
Ceci s'explique par la complexité de l'opération car l’œsophage est un organe profond et dont l’abord chirurgical est malaisé.
Si l'intervention est raisonnable, elle doit être réalisée avec un objectif de résection R0 (marges saines) et avec des marges de sécurité satisfaisantes (8 cm en proximal et 5 cm en distal).

Les incisions ou voies d’abord, que pratiquera le chirurgien
Elles seront fonction du siège de la tumeur et du bilan d’extension de la maladie. Ceci explique que le choix de la séquence des incisions, abdominale (laparotomie), thoracique (thoracotomie droite pour éviter le cœur) ou cervicale (cervicotomie gauche car plus facile d’abord).

Les techniques utilisées par le chirurgien
Le traitement chirurgical de référence est l’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire médiastinal et abdominal et médiastinectomie postérieure monobloc (technique de Lewis Santy) pour les tumeurs des tiers moyens et inférieurs.
L’utilité du curage cervical bilatéral des compartiments externes est réalisé pour les cancers thoracique supérieur et cervical et/ou en cas d’envahissement suspecté sur les examens préopératoires quelle que soit la localisation du cancer œsophagien.
La reconstruction se fait par une plastie gastrique.

On ne peut pas vous opérer...

Les contre-indications "relatives"

• Moins l’âge en lui-même n’est plus une contre-indication, mais des comorbidités peuvent limiter les indications opératoires. L’avis d’un oncogériatrie  sera demandé en cas de score G8 < 14/17.
• Une dégradation de l'état général (OMS 2)
• Une perte de poids non récupérée après une prise en charge nutritionnelle
• Une artérite des membres inférieurs sévère
• Une cirrhose sans antécédent de décompensation

Contre-indications dites "absolues"

• Une insuffisance respiratoire sévère 
• Une cirrhose décompensée
• Une insuffisance rénale chronique (créatininémie > 1,25 N)
• Un infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou  une maladie cardiaque évolutive
• Une altération de l'état général OMS > 2
• Une perte de poids > 20% non récupérée après prise en charge nutritionnelle

Les différents types d'opérations

LES VOIES D'ABORD

La voie d’abord de l’œsophagectomie doit être adaptée à la localisation du pôle supérieur de la tumeur (marge supérieure de 8 cm) avec curage adapté à la localisation (2 ou 3 champs)

• Une voie transthoracique associée à une laparotomie (double voie : Lewis-Santy) ou à une laparotomie et à une cervicotomie (triple voie : Mac Keown, Akiyama) sont les voies d’abord permettant d’adapter au mieux le curage
• La voie d’abord transhiatale exclusive ainsi que la thoraco-phréno (± laparotomie) gauche selon Sweet ne sont pas recommandées pour les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage
• L’œsophagectomie sans thoracotomie par une double voie abdominale et thoracique doit être réservée aux contre-indications à la thoracotomie
   

 L'opération consiste en une soit en une oesophagectomie subtotale avec plastie colique dont la voie d'abord dépend de la localisation de la tumeur, soit en une oesophagectomie à thorax fermé (transhiatale) ou par laparoscopie et/ou thoracoscopie

 LA VOIE TRANS-THORACIQUE GAUCHE

L’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire deux champs (médiastinal et abdominal) et médiastinectomie postérieure monobloc (technique de Lewis Santy) est le traitement de référence pour les tumeurs des tiers moyen et inférieur et de la jonction œsogastrique.
L'intervention consiste en une œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire de deux champs (médiastinal et abdominal) et médiastinectomie postérieure monobloc. 

LA LAPAROTOMIE-THORACOTOMIE DROITE (A)

C’est l’intervention de référence qui réalise une exérèse partielle de l’œsophage. Cette intervention est appelée opération d’Ivor et Lewis ou de Lewis et Santis. Elle nécessite une double incision pour aborder la lésion :

• Une première incision, abdominale , pour confectionner la gastroplastie (transformation d’une partie de l’estomac pour remplacer l’œsophage) et effectuer un curage ganglionnaire abdominal
• Une seconde incision, thoracique droite , pour retirer la partie de l’œsophage touchée, effectuer un curage ganglionnaire thoracique et refaire la continuité (anastomose) entre l’œsophage restant et la gastroplastie
   

Cette technique, plus limitée, est préconisée par certaines équipes surtout pour les cancers du tiers moyen et du tiers inférieur.

L'ŒSOPHAGECTOMIE SANS THORACOTOMIE OU PAR VOIE TRANS-HIATALE (B)

Il s’agit d’une intervention qui comporte deux incisions, cervicale et abdominale, c'est-à-dire sans ouverture du thorax (thoracotomie).
Cette opération s’adresse principalement aux tumeurs de la partie haute de l’œsophage cervical (cancer de la bouche de Killian) ou aux cancers étendus vers le haut à l'hypopharynx.

L’ŒSOPHAGECTOMIE SUBTOTALE AVEC RECONSTRUCTION (C)

Elle conserve les trois premiers centimètres de l’œsophage. L’abord chirurgical de la lésion nécessite trois incisions :

• Une première incision, abdominale ou laparotomie qui est nécessaire pour mettre en œuvre les techniques de reconstruction de l’œsophage, soit confectionner la gastroplastie (transformation d’une partie de l’estomac pour remplacer l’œsophage), soit permettre la mobilisation la partie du côlon ou du jéjunum qui sera ensuite positionnée dans le thorax, effectuer un curage ganglionnaire
• Une seconde incision, thoracique ou thoracotomie droite qui est nécessaire pour retirer l’œsophage thoracique et effectuer un curage ganglionnaire thoracique
• Une troisième incision, cervicale ou cervicotomie gauche qui est pratiquée pour retirer la partie supérieure de l’œsophage, jusqu’à la limite du pharynx et réaliser la continuité (anastomose) entre la partie restante supérieure de l’œsophage et une partie du côlon ou du jéjunum

Les standards

Les nouvelles techniques

LEUR INTERET

Pour limiter les complications respiratoires induites par les troubles de la motricité diaphragmatique et les douleurs postopératoires secondaires à l’incision abdominale médiane et la thoracotomie postérolatérale droite , l’approche mini-invasive s’est progressivement développée durant ces dernières années.

LES TECHNIQUES

L’œsophagectomie chirurgicale mini-invasive hybride (HMIE) avec temps abdominal par coelioscopie 
Cette technique est maintenant recommandée car associée à une diminution significative des complications postopératoires majeures et particulièrement pulmonaires par rapport à la voie ouverte par laparotomie. 
Les résultats à 5 ans de cette technique hybride n’altérait pas les résultats oncologiques à long terme.

L'œsophagectomie totalement mini-invasive (TMIE)
Le bénéfice de cette technique par rapport à la voie ouverte est démontré par une diminution significative des les complications globales et pulmonaires. 

L’approche robotique (RAMIE) 
Cette technique est en cours d’évaluation
 

La restauration de la continuité

LES OPTIONS

La gastroplastie
L’opération consiste à utiliser l'estomac pour reconstituer l’œsophage et s'appelle une œsophagoplastie gastrique (intervention d’Akiyama). C'est l'opération la plus souvent proposée, quel que soit le siège du cancer. Dans ce cas l’estomac est remonté dans le médiastin postérieur pour remplacer l’œsophage que l’on aura enlevé.
La restauration de la continuité digestive sera réalisée par anastomose cervicale entre les premiers centimètres de l’œsophage restant et l’estomac.
La suppression du système antireflux, à pour conséquence un reflux gastro-œsophagien. C’est la raison pour laquelle on vous prescrira des médicaments spécifiques, comme des antisécrétoires et médicaments stimulant la motricité gastrique.

Les autres options
Les alternatives à la gastroplastie, en particulier si vous avez déjà été opéré de l’estomac sont l’utilisation du côlon ou d’un greffon jéjunal. Ces techniques sont beaucoup plus lourdes et les opérations durent beaucoup plus.

PAR OÚ PASSER LE GREFFON ?

Plusieurs options sont possibles et le choix définitif dépendra de paramètres carcinologiques et opératoires.
Par la voie médiastinale postérieure ( opération de Mac Keown) , le greffon est positionné dans la partie postérieure du médiastin (partie du thorax situé entre les deux poumons et le cœur) à la place de l’œsophage qui a été retiré.
Par la voie rétrosternale, le greffon passe en arrière du sternum.
La voie présternale, en avant du sternum n’est plus utilisée, en raison des problèmes esthétiques engendrés.

Les autres techniques chirurgicales possibles

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE

Différentes techniques peuvent être proposées, avec des résultats qui demandent encore à être confirmés par la recherche clinique.
La résection endoscopique des tumeurs limitées à la muqueuse ou mucosectomie est à l’étude et pourrait être proposée, dans certains cas, comme une alternative à l’œsophagectomie,
La dissection microchirurgicale endoscopique de l’œsophage utilisant un médiastinoscope spécifique est en cours d'évaluation.
Une résection en bloc par laparoscopie et/ou thoracoscopie ou par chirurgie cœlio-assistée est une technique d'avenir.

LA CHIRURGIE AU LASER

C’est l’utilisation d’un étroit faisceau de lumière de haute énergie (faisceau laser) pour détruire les cellules anormales ou les lésions, en ne touchant pratiquement pas aux tissus sains avoisinants.
La coagulation au plasma argon peut être utilisée pour traiter un cancer de l’œsophage à un stade précoce ou pour soulager les blocages dus à de grosses tumeurs.

LA THÉRAPIE PHOTODYNAMIQUE

Elle consiste en une injection d’un médicament, porfimère sodique (Photofrin ^TM ou Photobarr ^TM ) qui rend les cellules cancéreuses sensibles à un rayon laser auquel on les expose, environ 48 heures plus tard, afin de les détruire. Ce traitement prometteur, pour les cancers détectés à un stade précoce, est disponible dans certains centres anticancéreux. Ces inconvénients sont  essentiellement, un risque de photosensibilisation, des douleurs thoraciques et plus rarement des cas de sténoses œsophagiennes.

LES OPÉRATIONS PALLIATIVES

Le by-pass œsophagien
C’est une technique peu utilisée de nos jours. Elle s’adresse aux cancers évolués. Elle consiste à court-circuiter la tumeur en installant une dérivation.

La mise en place d’une prothèse endo-œsophagienne
Les prothèses sont insérées par voie endoscopique. Il en existe deux types dont les avantages respectifs sont les suivants :

• Les prothèses en plastique peuvent être retirées
• Les prothèses métalliques auto-expansives sont plus faciles à mettre en place que les prothèses en plastique. Elles ne nécessitent pas de dilatation importante et leur positionnement présente moins de risque de perforations, en particulier si la sténose est très serrée ou désaxée et si œsophages a déjà été irradié.
   

 En pratique...

• Vos aliments doivent être coupés fin
• Vous devez bien mâcher, limiter les apports de fibres alimentaires, bien boire pendant les repas, en fin de repas prendre des boissons gazeuses pour « nettoyer » la prothèse
• Il ne faut pas se coucher immédiatement après les repas, surtout en cas de prothèse transcardiale.
   

Le curage ganglionnaire

Dans le cancer de l’œsophage, l’envahissement ganglionnaire est précoce, pouvant atteindre 30 % pour des lésions envahissant la musculaire – muqueuse et jusqu’à 50 % pour des lésions envahissant la sous-muqueuse. C’est une opération destinée à retirer les ganglions lymphatiques touchés par le cancer. La recherche de ganglions est systématique. dans trois zones ganglionnaires œsophagiennes

• La région abdominale comprenant les ganglions sous-diaphragmatiques jusqu’au plexus cœliaque ;
• La région médiastinale comprenant les ganglions du canal thoracique, sous-carénaires, de la fenêtre aorto-pulmonaire, des bronches souches, et le long des nerfs récurrents
• La région cervicale comprenant les ganglions de la face latérale des carotides, les ganglions jugulaires internes, les ganglions sus-claviculaires, les ganglions récurrents et para-trachéaux.

Le curage à deux champs est suffisant dans la plupart des cas. Le curage trois champs est réservé aux cancers du tiers supérieur de l’œsophage chez des patients en bonnes conditions.

Prise en charge nutritionnelle

C'est une nécessité tout au long de la prise en charge des cancers de l’œsophage.
La dénutrition est un facteur pronostic péjoratif et conditionne la réponse au traitement radiochimiothérapique et la survie.
En cas de dénutrition, c'est-à-dire une perte de poids de 10 % ou plus, un support nutritionnel est incontournable, ce d'autant plus qu'une opération est programmée.

LA PRÉPARATION AVANT L'INTERVENTION

C’est une phase très importante car toutes les opérations, portant sur l’œsophage, sont complexes et lourdes. L’équipe soignante va prendre en charge les aspects suivants.

La recherche de foyers infectieux
On recherchera d’éventuelles infections dentaires, pulmonaires ou autres. Elles seront traitées avant l’intervention.

Si une coloplastie est envisagée, une préparation du côlon est nécessaire.
Comme le côlon contient la plus grande concentration de bactéries de l’organisme, il est nécessaire de les éliminer avant la chirurgie. Pour ce faire, on vous demandera de suivre un régime restrictif et pauvre en fibres alimentaires deux ou trois jours avant l’intervention.
L a veille de l’intervention vous aurez à absorber 3 ou 4 litres en quatre heures d’une solution pour nettoyer votre côlon. Des lavements sont préconisés par certaines équipes. Avant l’intervention vous recevrez des antibiotiques (antibiothérapie prophylactique) pour éliminer les bactéries restantes.

PENDANT ET APRÈS LA CHIRURGIE...

PENDANT

L'anesthésie générale est la règle car il s'agit d'une chirurgie complexe. On vous posera une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires à l’induction et au maintien de l’anesthésie durant  l'intervention. Assez souvent, pour lutter contre les douleurs après l'intervention, l'anesthésiste pourra vous proposer d'installer, avant l'opération, un petit cathéter dans la colonne
La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une œsophagectomie transthoracique subtotale avec dissection des ganglions lymphatiques peut durer jusqu'à 8 heures.

APRÈS

Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables. Ensuite, vous serez transféré dans une unité de soins intensifs où v os fonctions vitales seront surveillées en permanence. Lorsque votre fonction respiratoire est stabilisée, vous retournez dans le service hospitalier d’origine.
Dans cette unité un appareil vous aidera à respirer pendant quelque temps. De nos jours, il s'agit, le plus souvent d'un appareil de ventilation non invasive (VNI), ce qui veut dire sans tuyau dans la gorge. Avec cette technique, un masque vous apportera l'oxygène nécessaire. Cette technique de ventilation vous permettra de vous alimenter très rapidement et de pouvoir communiquer.
Pour prévenir les phlébites et les embolies vous aurez des bas de contention qu'il faudra garder jusqu'à votre sortie et un traitement anticoagulant préventif pourra être institué.

Les tuyaux
On vous posera une sonde dans l’estomac pour évacuer toutes les sécrétions de l’estomac pour accélérer la cicatrisation des sutures au niveau de l’œsophage.
Pendant cette période vous ne pourrez pas vous alimenter par la bouche. On vous nourrira grâce à des perfusions. Ces perfusions permettront d'assurer une nutrition quasi normale (2.000 Kcal/j) grâce au mélange de solutions protéiques et glucidiques et d'émulsions lipidiques. Elle évitera une dénutrition, incident fâcheux chez les opérés digestifs.
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés dans l’abdomen et/ou le thorax pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Si la quantité de liquide drainé par jour est inférieure à 30 cc, le drain peut être enlevé.
Vous aurez un tuyau dans le nez qui vous apportera de l’oxygène pour vous aider à respirer. Il sera retiré au bout de 4 jours, en moyenne.
Une sonde urinaire sera mise en place pendant quelques jours pour évacuer la vessie et permettre un contrôle précis de votre fonction rénale. Elle est obligatoire si vous avez eu une rachianesthésie (péridurale).

Le lever
Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites.

La durée de votre séjour à l'hôpital
Elle est en moyenne de 15 jours. Elle va aussi dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin. Certains soins postopératoires peuvent être prodigués à la maison par une infirmière rendant visite à la patiente à son domicile pour contrôler et dispenser les soins.

Les complications possibles...

Les complications sont, le plus souvent liées à votre état général, à l’intervention chirurgicale, complexe, longue et nécessitant plusieurs voies d’abord, au stade évolutif de la tumeur et, parfois à la radiochimiothérapie néoadjuvante, notamment si elle a été compliquée.
Les fistules anastomotiques et les complications respiratoires constituent les principales causes de complications après œsophagectomies.
La plaie du canal thoracique, qui draine la lymphe de l’abdomen, du pelvis et des membres inférieurs, lors du curage médiastinal est une cause possible de chylothorax (fuite de lymphe) postopératoire, peuvent conduire à une réintervention chirurgicale et à une hospitalisation prolongée

Elles sont principalement pulmonaires (10 à 35 % de pneumopathies et 4% de syndromes de détresse respiratoire aiguë) qui peuvent être sévères.
Les autres complications sont

• Les fistules anastomotiques (5 à 10 %),
• Le chylothorax (1 à 2 %),
• Rarement, une paralysie des cordes vocales, après abord par la région cervicale
   

 Les complications cardiaques (troubles du rythme) sont plus fréquentes en cas d’antécédent cardio-vasculaire.

Mise à jour

9 décembre 2023