Bilan préthérapeutique

Le bilan d'extension : un temps très important...

Il conditionne la stratégie thérapeutique, en particulier l'opérabilité et, tout ou partie, les examens suivants pourront être demandés

• L'échographie abdominale à la recherche d'éventuelles métastases hépatiques, d'une ascite (épanchement liquidien dans la cavité abdominale), traduisant la présence d'une carcinose péritonéale, d'adénopathies coelio-mésentériques et rétro-péritonéales
• Un scanner (TDM) abdominal (scanner à acquisition spiralée avec injection de produit de contraste permettant l’opacification vasculaire) à la recherche de ganglions et d’éventuelles des métastases hépatiques ou une ascite de faible abondance
• L’IRM peut aider au bilan de résécabilité vasculaire grâce aux séquences d’angio-IRM.
• Une écho-endoscopie peut permettre l’exploration des ganglions de proximité du pancréas et des vaisseaux veineux
• La TEP-FDG est un bon examen pour le bilan de la maladie métastatique. Elle est recommandée en tant que standard dans le bilan d’extension initial du cancer du pancréas. Sous réserve d’une glycémie normale, cet examen est maintenant recommandé en tant que standard pour le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique pseudo-tumorale.

LA LAPAROSCOPIE

La laparoscopie avec écho-laparoscopie est de plus en plus préconisée en vue de réduire le taux de laparotomies inutiles mais n'est pas encore une exploration "standard".
Cette technique permet de dépister des métastases péritonéales ou hépatiques de petite taille non visualisées par l’imagerie médicale. Différentes études ont montré que cette technique pouvait, dans ce cas, mettre en évidence une cause de non résécabilité de la tumeur.

Bilan de résécabilité

LE CONTEXTE

La chirurgie du pancréas est lourde ce qui explique que l'équipe médicale ne prendra la décision d'opérer que les patients dont on espère raisonnablement contrôler la maladie. De ce fait, le bilan complet d'extension ne sera réalisé que sur les patients susceptibles d'être opérés et si le bilan d’extension métastatique est négatif.

CE QUE L'ON RECHERCHE...

Le bilan portera sur la recherche d'éventuelles extensions locorégionales, vasculaires ou ganglionnaires à distance. Si un traitement néoadjuvant a été prescrit, une réévaluation de la résécabilité devra être effectuée.

L'extension au foie est recherchée grâce à une IRM hépatique sera réalisée et en cas de doute une ponction-biopsie des lésions hépatiques par guidage échographique.

L’extension vasculaire est d'emblée recherchée. Néanmoins, toutes les extensions vasculaires ne sont pas synonymes de non résécabilité. En revanche, un envahissement de l’artère ou de la veine mésentérique supérieure, de l’artère hépatique ou du tronc cœliaque contre-indique une résection. Il faut savoir, que le degré d’envahissement des vaisseaux est assez souvent difficile à déterminer et il sera discuté lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour l'équipe médicale comprenant oncologues/gastroentérologues, radiologues et chirurgiens spécialistes.

L’extension ganglionnaire est évaluée grâce à une TEP-FDG. Cet examen  est souvent proposé pour apprécier le caractère métastatique de ganglions lombo-aortiques visibles en imagerie (scanner ou IRM). Il faut savoir qu'une extension aux ganglions à proximité de la tumeur n’est pas un critère absolu de contre-indication à la chirurgie à visée curative. En revanche, un envahissement ganglionnaire à distance documenté (hile hépatique, racine du mésentère, rétropéritonéal ou inter-aortico-cave) est un critère de non résécabilité à visée curative car il équivaut en termes pronostiques à une situation métastatique.

Mise à jour

16 novembre 2020