Environnementaux

L'HÉPATITE B

LE VIRUS (VHB)

Il appartient à la famille des Hepadnavirus qui ont pour caractéristique un tropisme pour le foie. C'est un virus à ADN. Il se transmet par le sang. 
Environ 90 % des malades porteurs d'un cancer primitif du foie sont séropositifs pour le VHB. De plus, des fragments de virus sont très fréquemment retrouvés dans le génome des hépatocytes tumoraux.

L’HÉPATITE A SA PHASE AIGUË

L'incubation de la maladie après le contage varie de 6 semaines à 6 mois. L'hépatite aiguë se déclare ensuite. Elle apparente dans 30 % des cas ou inapparente, chez 70 % des patients.
Environ 90 % des patients guérissent mais 10 % passent au stade d'infection chronique. Chez ces malades que le risque de cancérisation du foie existe.

VHB & CANCÉRISATION ...

La relation entre hépatite chronique B et cancer primitif du foie a été démontrée par la baisse observée du taux de cancers dans les pays à haute incidence, lorsque la vaccination contre l'hépatite B a été introduite, comme à Taïwan.
Dans le même ordre d'idées, une étude publiée dans le New England Journal of Medicine a montré qu’un traitement prolongé par un antiviral, la lamivudine, actif contre le VHB, diminuait significativement la survenue des cancers primitifs du foie.

VHB & CANCER DU FOIE

Si on considère 100 sujets contaminés par le VHB, quelle que soit la symptomatologie de la phase aiguë initiale, on observe, en moyenne :

• De 0,1 à 0,5 % d’hépatites aiguës fulminantes
• 90 % de guérisons, définies par la disparition de l’antigène AgHBs et la présence d’anticorps antiHBc
• 10 % d'hépatites chroniques, définies par la présence de l’antigène AgHBs dans le sang. Près de 20 % de ces patients évolueront vers la cirrhose dans les 20 ans. Chez ceux-ci,  20 % présenteront un carcinome hépatocellulaire dans les 5 ans...

L'hépatite C

LE VIRUS (VHC)

C’est un virus très différent de celui de l’hépatite B. C’est un virus à ARN de la famille des Flavivirus. Il existe plusieurs sérotypes différents et de nombreuses variations dans son génome, ce qui explique l’échec actuel de la mise au point d'un vaccin efficace.

LA CONTAMINATION

Elle se fait à l’âge adulte et la primo-infection est le plus souvent silencieuse, c’est-à-dire, sans aucun symptôme, ce qui rend difficile le diagnostic.

VHC ET RISQUE DE CANCÉRISATION

Le rôle du virus de l'hépatite C dans la cancérogenèse hépatique est plus difficile à cerner car son génome n'est pas inséré dans l'ADN des cellules et sa réplication est complètement intracytoplasmique. De ce fait, l'HCV ne se comporte pas exactement comme un oncogène mais intervient indirectement dans la régulation du cycle cellulaire et de l'apoptose.
Cependant, il est démontré que les malades séropositifs pour l'hépatite C sont plus à risque de développer une hépatite chronique et donc une cirrhose du foie. Les facteurs de risque de progression de la fibrose sont :

• Une contamination après 40 ans
• Le sexe masculin
• L’alcool, le surpoids
• Les co-infections virales (VIH et/ou VHB)
• La consommation quotidienne de cannabis et probablement le tabac.
   

IMPORTANT A SAVOIR...

Les nouveaux antiviraux permettent maintenant de guérir complètement l'hépatite C

VHC & RISQUE DE CANCER DU FOIE

Sur 100 sujets contaminés, quelle que soit la symptomatologie de la phase aiguë initiale apparente ou inapparente, on observera environ 30 % de guérisons et 70 % d'hépatites chroniques, en moyenne au bout de 13 ans. Elles deviendront actives au bout de 18 ans. 
Parmi les malades présentant une hépatite chronique, 20 % évolueront vers la cirrhose dans les 20 ans et parmi les malades porteurs de cirrhose, 20 % présenteront un hépatocarcinome dans les 5 ans

Hépatite delta (VHD)

Le virus VHD a été identifié en 1977. C'est un virus à ARN défectif dont la réplication nécessite la présence de l’antigène de surface HBs (AgHBs) de l’hépatite B. 
L’hépatite delta augmente le risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. 

En guise de synthèse…

(* disparition de l’AgHBs + présence de l’Ac antiHBc)

La cirrhose hépatique

DÉFINITION

Elle est histologique. C'est une affection irréversible et diffuse du foie caractérisée par une fibrose cicatricielle évolutive ou non qui désorganise l'architecture normale du foie et favorise la formation de nodules régénération.
La cirrhose est la conséquence d'agressions prolongées du foie, qu'elles soient d'origine alcoolique, virale, ou autres, médicamenteuses ou liées à un déficit enzymatique comme dans la maladie de Wilson, par exemple. La cirrhose aboutit à une désorganisation de la structure du foie qui explique les trois complications majeures de la maladie :

• Une insuffisance hépatocellulaire c'est-à-dire un déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la mauvaise qualité de leur vascularisation,
• Une hypertension portale, en amont du foie, qui se comporte comme un obstacle réduisant le flux et augmentant la pression dans la veine porte d'où formation de voies de dérivation, notamment de varices œsophagiennes à l'origine d'hémorragies digestives graves
• Un état précancéreux car le développement d'un carcinome hépatocellulaire sur le foie remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d'évolution.
   

CIRRHOSE & CANCER DU FOIE ...

Plus de 80 % des cancers primitifs du foie se développent à partir d'une cirrhose hépatique. En France, la cause principale de la cirrhose hépatique est l'abus d'alcool, suivie des hépatites chroniques B et C.

@ Pour plus de détails, allez sur le site de la Société Nationale Française de Gastro-entérologie (SNGE)

OBÉSITÉ, DIABÈTE, STÉATOSE HÉPATIQUE

LES STÉATOSES

La stéatose hépatique simple
Elle est caractérisée par la présence de graisse dans le foie (foie-gras). Il existe 2 types de stéatose selon la taille des vésicules de graisse dans les cellules hépatiques (hépatocytes) : stéatose macrovacuolaire et stéatose microvacuolaire.
On distingue plusieurs grades (I à IV) de stéatose qui sont déterminés par l'analyse histologique du foie  qui évalue l'importance de la stéatose.
La stéatose est une pathologie asymptomatique et réversible mais qui est susceptible d'évoluer vers la fibrose et la cirrhose, et favorise donc l'apparition de cancer hépatique.

La stéato-hépatite métabolique ou stéatose hépatique non-alcoolique
Elle est appelée stéato-hépatite métabolique, ou NASH (Non Alcoolic Steato Hepatitis). C'est une une pathologie dont la définition est histologique. Elle est caractérisée par :

• Des anomalies du bilan hépatique avec une augmentation du taux de transaminases ou de Gamma GT dans le sang
• Des anomalies de structure du foie (stéatose, hépatite avec ou sans fibrose)
• Sa survenue lorsqu'il n'y a ni maladie hépatique (d'origine virale, auto-immune, génétique ou toxique) ni maladie alcoolique du foie.

Une des causes de la stéatohépatite est un trouble du métabolisme associé à une résistance à l'insuline (syndrome métabolique*). Chez les patients en surpoids ou obèse, l'organisme met une grande quantité d'insuline en circulation (hyper-insulinémie) afin de diminuer le taux de sucre dans le sang. Les autres facteurs de risque pour le développement de la stéatohépatite non-alcoolique sont :

• Le surpoids (Indice de Masse Corporelle (IMC) > 25 kg/m²
• L'hyperglycémie à jeun > à 1,10 g/L ou 6,1 mmol/L
• L'hypertriglycéridémie
• L'adiposité centrale (tour de taille > 88 cm pour les femmes ; > 102 cm pour les hommes)
• Un taux d'HDL-cholestérol bas : < 0,5 g/L pour les femmes et < 0,4 g/L pour les hommes)

Chez un tiers des patients, elle évolue à travers différents degrés de fibrose vers une cirrhose et favorise l'apparition d'un carcinome hépato-cellulaire.

OBÉSITÉ, DIABÈTE ...

Le diabète sucré et maintenant l’obésité sont des facteurs de risque reconnus (IARC 2016). Des études de cohortes portant sur plus de 3 millions de sujets ont montré une forte augmentation du risque relatif de développé la maladie (RR 2.01 (IC 95% 1.61 à 2.51). Ce facteur de risque est indépendant en cas d'infection par le virus de l'hépatite C.
Néanmoins, leur importance précise des facteurs métaboliques est difficile à apprécier car ils sont souvent associée à une stéatose hépatique, elle-même facteur de risque de cancer du foie.
Pour les cancers du foie qui ne sont pas secondaires à une hépatite B ou C, l’obésité est citée comme un facteur de risque de développer la maladie (risque multiplié par 1,5 à 2).

*Le syndrome métabolique (ex-syndrome X) associe des désordres métaboliques et hémodynamiques qui confèrent un risque particulier de développer d’abord un diabète sucré et probablement des maladies cardiovasculaires. Ce syndrome est caractérisé par une obésité abdominale, une élévation de la tension artérielle, une anomalie de la tolérance au glucose et une dyslipidémie (baisse du HDL-cholestérol et élévation des triglycérides).

Les facteurs toxiques

L’alcool
Le rôle de l'alcool dans la cancérogenèse hépatique passerait essentiellement par le développement de la cirrhose sans effet carcinogène direct. Selon certains chercheurs, l'alcool ne serait pas un agent cancérogène mais pourrait jouer le rôle de co-cancérogène.

La nicotine
Des études ont montré que le tabagisme pourrait être un facteur de risque additionnel.

L'aflatoxine
C'est une mycotoxine produite par les moisissures dues à un champignon Aspergillus flavus. On peut la retrouver sur des produits agricoles très variés tels que les céréales, les fruits et leur jus, les fruits séchés le lait, l'arachide, les pistaches et le café.
Il existe plusieurs types d'aflatoxines mais seule l'aflatoxine B1 aurait un pouvoir cancérigène. Cette toxine pourrait induire des mutations du gène suppresseur des tumeurs p53 . Ces mutations, observées en Afrique et en Asie du Sud-Est, seraient liées à une augmentation de l'ingestion d'aflatoxine. Elle est considérée comme un facteur de risque chez les sujets infectés par le virus de l'hépatite B (VHB).

Les autres toxiques
L'intoxication chronique par le chlorure de vinyle (sous sa forme monomère), par l'arsenic, a été impliquée dans la genèse des angiosarcomes hépatiques, tumeurs extrêmement rares.
Le Thorostrat™, jadis employé comme produit de contraste en radiologie, serait aussi à l’origine de ce type de tumeur.

Les parasitoses

L'ECHINOCOCCOSE HUMAINE

L’échinococcose humaine est une zoonose, causée par des parasites, des ténias du genre Echinococcus. On en distingue essentiellement deux formes :l’échinococcose cystique ou hydatidose, due à Echinicoccus granulosus et l’échinococcose alvéolaire, due à Echinococcus multilocularis.
La transmission de l’hydatidose fait appel à des animaux herbivores ou omnivores qui jouent le rôle d’hôtes intermédiaires d’Echinococcus. Ces animaux s’infectent en ingérant des œufs du parasite présents dans des aliments et de l’eau contaminés et les stades larvaires de ce parasite se développent ensuite dans leurs viscères. Certains carnivores sont des "hôtes définitifs" du parasite qui se trouve au stade mature dans leur intestin. Leur infection se produit lorsqu’ils consomment des viscères d’hôtes intermédiaires abritant le parasite.
Les êtres humains sont ce qu’on appelle des "hôtes intermédiaires accidentels" qui contractent l’infection de la même façon que les autres hôtes intermédiaires, mais ils ne sont pas capables de transmettre la maladie aux hôtes définitifs.

DEUX PATHOLOGIES

Le kyste hydatique du foie
C'est une affection parasitaire due au développement d’Echinococcus granulosus. Les complications sont dominées par l’infection et la rupture, surtout dans les voies biliaires le péritoine et le thorax.
il peut être rencontrés chez des patients exposés par contact avec des chiens en zone d’endémie (sud de la France jusqu’au Massif Central, Afrique du Nord).;

L'échinococcose alvéolaire
L’échinococcose alvéolaire est une zoonose potentiellement mortelle provoquée par le stade larvaire (métacestode) d’un ténia appelé Echinococcus multilocularis. Le ténia adulte, composé de quelques segments et mesurant 2 à 5 mm, parasite l’intestin grêle du renard et parfois également du chien ou du chat domestique. Ces hôtes définitifs excrètent alors dans l’environnement des proglottis (segments) remplis d’œufs, ou des œufs à l’état libre d’E. multilocularis. L’infection humaine est due à l’ingestion d’œufs présents sur certains aliments contaminés par des excréments de renards, chiens ou chats, ou sur les mains après contacts directs avec un de ces hôtes définitifs.
La maladie est caractérisée par une longue période d’incubation, asymptomatique, suivie d’une maladie chronique invasive d’évolution lente évoquant une maladie tumorale. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 52 ans avec une légère prédominance de femmes.
La lésion primaire est localisée dans le foie dans pratiquement tous les cas. Cependant, il existe de rares cas d’atteinte primaire extra-hépatique (par exemple : splénique, pulmonaire, vertébrale, cérébrale, péritonéale).
La lésion envahit le parenchyme hépatique, puis le système veineux porte ou sus-hépatique et les canaux biliaires, puis les organes de voisinage.
Les habitants des zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et des Ardennes sont plus à risque d'être infectés.

LES AUTRES CIRCONSTANCES

L'abcès à pyogène
C'est la conséquence d'un foyer infectieux intra-abdominal (sigmoïdite, appendicite, pancréatite, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, obstruction
biliaire) ou d'un foyer infectieux extra-abdominal, surtout dans le cadre d'un diabète ;

L'abcès amibien
Il est toujours secondaire à une amibiase colique. Il est la conséquence d'une embolisation d’E. histolytica histolytica dans le foie par la veine porte entraînant une nécrose focale, puis un abcès.
Un antécédent, même lointain, même inapparent d’amibiase digestive est un facteur de risque de cancer du foie.

D’autres facteurs de risque

CERTAINS MÉDICAMENTS

La prise d'œstrogènes et les pilules contraceptives
Plusieurs études « cas témoins » ont rapporté l'association entre la prise d'œstrogènes et la survenue d'un cancer primitif du foie. Ce risque, s'il existe réellement, est de toute façon très peu élevé et fait l’objet de débats au sein de la communauté scientifique.

La prise d’anabolisants
Certaines études publiées ont fait état d’une légère augmentation du risque de cancer primitif du foie associée à une administration chronique de ces médicaments.

D'AUTRES FACTEURS

L’immunodépression induite par le SIDA pourrait favoriser l’apparition de cancers du foie, surtout lorsque la maladies est associée à une infection par le HVB.
Les dérivés tels que les N-diéthylnitrosamines ont été aussi impliqués dans la genèse des cancers primitifs du foie.
Les fibrates, médicaments contre le cholestérol, ou les glitazones, utilisées dans le diabète gras pourraient favoriser l'apparition de tumeurs primitives du foie.

Mise à jour

19 avril 2024