Chirurgie
C'est la principale option aux stades initiaux...
La chirurgie conservatrice et mini-invasive des stades précoces
Les techniques mini-invasives avec robotisation permettent de réaliser des interventions beaucoup moins délabrantes et tendent à devenir un standard.
Elles visent à améliorer les résultats fonctionnels et à réduire les durées d’hospitalisation sans dégrader les résultats carcinologiques. Elle comporte les résections pharyngolaryngées endoscopiques au laser, la chirurgie oropharyngée et pharyngolaryngée au robot.
La chirurgie radicale des stades avancés et/ou en situation de rattrapage post-radiothérapique avec les reconstructions adaptées (lambeaux libres micro-anastomosés)
Elle vise à améliorer le contrôle local des stades localement avancés opérables tout en réduisant les séquelles fonctionnelles et cosmétiques. S’il s’agit d’une opération dite large, il existe de nombreuses techniques de chirurgie reconstructrice visant à restaurer l'aspect du cou et les fonctions du larynx.
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Les techniques conservatrices
LES LARYNGECTOMIES PARTIELLES
Techniquement
Si la tumeur (T1 ou T2) est peu étendue, la laryngectomie partielle et une option. Ils existent de nombreuses techniques opératoires dont les indications sont fonction de la localisation anatomique de la tumeur.
- La chirurgie partielle horizontale consiste en l’exérèse, partielle ou totale, de l’étage supra-glottique du larynx
- La laryngectomie horizontale supra-glottique par voie antérieure
- La chirurgie laryngée partielle verticale concerne des lésions limitées à la corde vocale (cordectomie, hemiglottectomie)
- Les laryngectomies subtotales reconstructives (ou supra-cricoïdiennes) s’adressent à des tumeurs volumineuses glottiques ou glotto-sus-glottiques. Elle concerne les patients, en bon état général et sans insuffisance respiratoire.
L'intervention nécessite une trachéotomie transitoire. La durée d'hospitalisation est variable de 7 à 21 jours, selon l'opération.
Les conséquences
Ces interventions conservent les fonctions respiratoires physiologiques. De ce fait, vous pourrez respirer par les voies naturelles.
Les trois types de laryngectomies partielles conservent une voix mais votre voix sera modifiée. Cette altération s’appelle une dysphonie. L’intervention chirurgicale aboutira à une raucité définitive de votre voix. Elle pourra être atténuée par une mise en œuvre, précoce, trois semaines après l’intervention, d’une rééducation vocale.
LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE (VOIE TRANS-ORALE)
Le principe
Elle s’est développée à partir de 1980 grâce à l’amélioration des techniques d’endoscopie et également du fait de la précision apportée par l’imagerie médicale pour évaluer l’extension en profondeur de la tumeur.
Actuellement, la chirurgie endoscopique est réalisée à l’aide d’un microscope couplé à un laser CO 2.
La cordectomie
Pour le traitement des lésions T1 ou T2 glottiques, c'est la principale indication de la chirurgie endoscopique. Il s'agit de tumeurs diagnostiquées précocement et de petite taille. De plus, anatomiquement, les cordes vocales sont dans un plan pratiquement perpendiculaire aux instruments et au rayon laser, ce qui constitue la situation idéale pour la réalisation du geste chirurgical. Cette technique permet l’exérèse de tout ou partie de la ou des cordes vocales avec la tumeur.
Les indications de cette technique sont les tumeurs des cordes vocales dont l’exérèse peut être faite en totalité par cette voie. Ceci exclut les tumeurs infiltrantes en profondeur, celles avec extension cartilagineuse, sous-glottique ou avec infiltration de la commissure antérieure.
Elle ne nécessite pas de trachéotomie. La durée d'hospitalisation est courte, 2 à 3 jours.
La chirurgie endoscopique supraglottique
Elle est de réalisation plus délicate et est aussi plus controversée dans ses indications et ce d’autant qu’il y a nécessité d’envisager le traitement des aires ganglionnaires.
Cette technique est, à l’heure actuelle réservée au traitement des tumeurs de petite taille de l’épiglotte, des plis ventriculaires.
Cette technique peut être proposée en première intention ou en rattrapage pour de petites récidives.
IMPORTANT...
Pour les lésions T1 ou T2, la radiothérapie et la chirurgie sont des stratégies thérapeutiques aboutissant au même taux de rémission complète
Trachéotomie versus trachéostomie
TRACHEOTOMIE
C'est une ouverture créée par le chirurgien, à la base du cou sur la face antérieure de la trachée. La lumière de l'orifice est maintenue en communication avec l'extérieur par une canule qui permet l'entrée de l'air dans la trachée et les poumons.
La trachéotomie peut être provisoire, après certaines interventions ou en cas d'œdème laryngé après radiothérapie. La dérivation respiratoire est située sous le larynx resté en place.
La trachéotomie définitive est une trachéostomie.
LES COMPLICATIONS POSSIBLES
- Infectieuses : traitement local
- La chute d'une escarre trachéale
- Une hémorragie traitée en gonflant le ballonnet, par compression et la mise en place par l'ORL d'une mèche hémostatique, rarement une reprise chirurgicale est nécessaire
- L'apparition d'un granulome qui sera traité par un nitratage, une cautérisation, voire une résection
- L'obstruction devra être prévenue par une humidification, soins réguliers de la trachéotomie. En cas d'échec, il faut envisager un retrait, des aérosols dits mucofluide. En urgence, le retrait de la canule s'impose et la mise en place d'une sonde d’intubation
LES SOINS QUOTIDIENS QUI VOUS AURONT ETE EXPLIQUES LORS DE VOTRE HOSPITALISATION...
- Aspirations en fonction des sécrétions, pas trop loin
- Changement des compresses
- Nettoyage de la canule interne
- Vérification de la pression ballonnet, et de la valve phonatoire
Les techniques non conservatrices
LA LARYNGECTOMIE TOTALE
L'intervention de base
Cette intervention fut pratiquée pour la première fois par Christian Albert Théodore Billroth en 1873 (chirurgien autrichien né en 1829 à Bergen sur l’île de Rügen en Prusse mort en 1894 à Abbazia, maintenant Opatija Croatie).
L'opération aboutit à la dissociation de la respiration, qui se fait par la trachéostomie et de la déglutition, qui reste naturelle.
Durant l'intervention, la trachée est remontée vers le haut. Une ouverture est pratiquée à la partie moyenne antérieure du cou, est appelée trachéostomie. La trachée est alors suturée à ce niveau.
En revanche, après suture pharyngée, la continuité du pharynx à l'œsophage est rétablie.
La laryngectomie totale élargie
En fonction de l’extension tumorale locale, il peut être nécessaire d’étendre la laryngectomie aux structures anatomiques avoisinantes, comme,
- L’hypopharynx lors d’une laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle,
- La base de langue, il s’agit, alors, d’une sub-glosso-laryngectomie totale,
- La peau (laryngectomie carrée) pour les tumeurs étendues aux tissus pré-laryngés avec atteinte des tissus sous-cutanés, voire de la peau. La reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau du grand pectoral ou du grand dorsal.
LARYNGECTOMIE SUBTOTALE AVEC SHUNT PHONATOIRE
Elle est proposée pour le traitement des tumeurs T3 à l'étage glottique et sus-glottique, sans atteinte de la commissure postérieure. Elle réalise une laryngectomie totale mais avec un shunt phonatoire qui fait communiquer la trachée et le pharynx restant.
Comme après laryngectomie totale, la trachéostomie est définitive. L’hémilarynx du côté non tumoral est conservé et est mobilisé afin d’être tubulisé sur lui-même, depuis la trachée jusqu’au sinus piriforme sain, réalisant ainsi le shunt phonatoire assurant une réhabilitation vocale de meilleure qualité.
LA TRACHÉOSTOMIE SIMPLE
Si une tumeur est trop importante pour être retirée d’emblée, une ouverture ou trachéotomie peut être pratiquée dans le cou. Cette opération de dérivation de la tumeur est destinée à vous aider à respirer.
Le curage ganglionnaire
LE PRINCIPE
C’est l’ablation chirurgicale des ganglions et des sites de drainage lymphatique des cancers. Les curages ganglionnaires se sont optimisés grâce aux connaissances de la diffusion anatomique des cellules cancéreuses par voie lymphatique. La diffusion des cellules tumorales se fait, en règle, de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires.
LES INDICATIONS
À l'exception des cancers strictement limités à la corde vocale, le traitement des aires ganglionnaires est systématique, même chez les patients N0.
Le type de curage ganglionnaire dépend de la présence ou non d'adénopathies décelables, de leur siège, de leur taille et leur uni ou bilatéralité.
Les cancers touchant une structure médiane, les tumeurs de l'étage sus glottique et sous-glottique doivent faire l’objet d’un curage ganglionnaire bilatéral pour lequel il existe deux techniques.
Le curage ganglionnaire fonctionnel enlève les aires ganglionnaires cervicales mais permet de conserver le muscle sterno-cléido-mastoïdien (muscle du côté du cou), la veine jugulaire interne et les racines nerveuses.
Le curage ganglionnaire radical emporte les mêmes aires ganglionnaires, mais ne conserve pas le muscle, la veine jugulaire et le nerf spinal.
LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE
Elle encore en développement. Des études récentes ont établi que cette technique est fiable en termes de détection et de sécurité carcinologique pour les carcinomes épidermoïdes T1-T2N0 de la cavité orale et de l’oropharynx. Sa réalisation permet, alors, d’éviter un curage ganglionnaire cervical aux patients dont les ganglions sentinelles sont indemnes. Il en résulte une diminution significative de la morbidité thérapeutique et une amélioration de la qualité de vie.
Pour les cancers du larynx, ce n'est pas encore une technique "standard".
La chirurgie, pendant et après...
L’INTERVENTION CHIRURGICALE EN ELLE-MÊME
La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une chirurgie standard avec dissection des ganglions lymphatiques dure environ deux à trois heures.
APRÈS L'INTERVENTION.. .
Le réveil
Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
A retour de la salle de réveil vous serez installé en position semi-assise et un aérosol humidifiera l’air que vous respirez. En fonction du type de chirurgie, une antibiothérapie avant l’intervention et/ou après la chirurgie sera prescrite.
Le pansement sera refait habituellement à J3 et J6.
Le lever
Il sera fait dès le lendemain pour éviter les phlébites.
Les drains
Un ou plusieurs drains de Redon ont été mis en place dans la zone opérée. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation.
Ces drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien,souvent vers le quatrième jour suivant l’opération.
Dans le cas d’une chirurgie partielle avec trachéotomie, l’ablation de la canule est effectuée le plus précocement possible, habituellement au 3 ème jour.
La sonde gastrique
Pendant quelques jours après la chirurgie, le patient ne peut boire ni manger. Au début, une perfusion intraveineuse l'alimente en liquide.
Après un jour ou deux, le système digestif revient à la normale mais le patient ne peut pas encore avaler car sa gorge n'est pas encore cicatrisée. Les liquides et la nourriture sont alors administrés par une sonde gastrique (placée au cours de l'opération) qui relie le nez et la gorge à l'estomac.
Dès que l'œdème de la gorge aura diminué et que la zone traitée sera cicatrisée, la sonde gastrique sera retirée. La date de reprise de l’alimentation par la bouche est variable. Elle dépend du type de chirurgie. Pour une laryngectomie totale, elle s’effectue à partir du 8 ème jour en l'absence de complication infectieuse.
Prévenir l’encombrement bronchique
Après l'opération, les poumons et la trachée produisent une grande quantité de mucus. Cette hypersécrétion peut conduire à un encombrement respiratoire qui peut être à l’origine de complications, en particulier, infectieuses (pneumonie).
Pour éliminer cet excès de mucus, l'infirmière procédera à de petites aspirations à l'aide d'un tube en plastique placé dans l’orifice de trachéostomie. Rapidement, le patient réapprend à tousser et à expectorer le mucus par la trachéostomie sans aide.
Pendant une courte période, il peut aussi être nécessaire d'aspirer la salive de la bouche car l'œdème dans la gorge empêche d'avaler.
Normalement, l'air est humidifié par les tissus du nez et de la gorge avant qu'il n'atteigne la trachée. Après la chirurgie, l'air entre dans la trachée directement par l’orifice de trachéostomie. Il ne peut pas être humidifié comme auparavant. A l'hôpital, l’humidification est assurée par une installation spéciale destinée à maintenir le taux d'humidité dans l'air.
La durée de votre séjour à l'hôpital ou à la clinique
Elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin.
Pour une laryngectomie partielle, il faut compter de 2 à 3 semaines d'hospitalisation.
Mise à jour
7 janvier 2024