Du cancer à petites cellules

Il doit être traité sans délai car c'est, d'emblée, une maladie systémique...

SYSTÉMIQUE POURQUOI ?

Les cellules tumorales se répandent à tout l'organisme par la lymphe et les vaisseaux sanguins ce qui explique que le cancer du poumon à petites cellules (CPPC) s’étend rapidement en dehors du thorax.
Dans ce contexte, cette forme de cancer du poumon est plus évolutive et est considérée comme une maladie systémique car elle a tendance à être fréquemment disséminée au moment du diagnostic.
L’efficacité des traitements pour ce type de cancer du poumon, bien qu’en constant progrès, n’est pas toujours satisfaisante, surtout dans les formes disséminées.
Dans le passé, le traitement de ces cancers visait seulement à augmenter la durée de survie pour un petit pourcentage de patients.
D'intéressantes avancées dans les nouvelles technologies de diagnostic comme la Tomographie par Émission de Positrons (TEP), l'apparition de nouveaux traitements et de nouvelles associations de médicaments ont permis d'augmenter le taux de survie et d'observer des guérisons.

DES FACTEURS PRONOSTIQUES SPÉCIFIQUES

Les facteurs validés sont :

• L’extension initiale de la maladie
• Les taux sanguins de la LDH, des phosphatases alcalines ( PAL) et de l’albumine
• L’état du foie : métastases ou pas
• La réponse au traitement dès la seconde cure de chimiothérapie
   

LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

La chimiothérapie et l'immunothérapie
C'est une des tumeurs solides les plus chimiosensibles. 
Le premier objectif est de détruire les cellules cancéreuses à l'intérieur des poumons ainsi que celles qui sont disséminées dans tout l'organisme.
Le second objectif du traitement est de contrôler les symptômes et les effets secondaires du cancer du poumon (compression des organes contenus dans le thorax).
Le traitement recommandé dans ce cas comporte quatre à six cycles de chimiothérapie par sel de platine et l'étoposide. Un taux de réponse de 60 à 70 % est habituellement obtenu.
Les dernières recommandations préconisent maintenant une immunothérapie ciblée par l'atezolizumab (Tecentriq™) ou durvalumab (Imfinzi™), en association à la chimiothérapie d’induction à base de sels de platine puis en traitement d’entretien.

La radiothérapie
Comme pour la chimiothérapie, l’objectif du traitement est de réduire et/ou détruire les cellules cancéreuses. De plus, le traitement visera à diminuer les symptômes et les complications de la maladie, comme pour la chimiothérapie.
En cas de maladie limitée, une radiothérapie précoce (avant le 2e cycle) sur la tumeur et le médiastin est associée.

La chirurgie
Ce n’est pas une option usuelle. Elle peut être utile pour affiner le diagnostic mais très rarement utile pour retirer la tumeur primitive.

Le cancer est localisé au poumon

A ce stade, le traitement induit des réponses complètes dans plus de 60 % des cas. La durée de la réponse complète sera un paramètre important pour la suite.

LA RADIOTHÉRAPIE

Quand ?
La radiothérapie débute au plus tard à la 6ème semaine du programme thérapeutique. Il s'agit soit d'une radiothérapie mono-fractionnée soit d'une irradiation bi-fractionnée.
La dose délivrée est d'au moins 60 Gy.

Comment ?
La radiothérapie sera appliquée sur le thorax et parfois sur d’autres zones du corps susceptibles d’être touchées par la maladie (cerveau ou squelette).
Souvent, on vous proposera deux séances de radiothérapie dans la même journée.
Ce protocole est souvent donné en même temps qu’une chimiothérapie associant cisplatine et étoposide, car cette modalité est plus efficace.
Une irradiation crânienne, 25 Gy en 10 fractions en deux semaines, est souvent proposée pour traiter préventivement l'apparition de métastases cérébrales mais cette attitude est actuellement remise en question.

LA CHIMIOTHÉRAPIE

La chimiothérapie à base de platine etoposide comporte de 4 à 6 cycles administrés toutes les trois semaines : EP :  Etoposide (Vépéside™ et génériques) IV 80 à 120 mg/m² J1 à J3 + cisplatine IV 60 à 90 mg/m² à J1 (4 ou 6 cures espacées de 3 semaines) ou carboplatine (AUC 5). Les autres options sont :

• PCDE : cisplatine 100 mg/m² J2, étoposide 100 mg/m² J1, J2, J3, cyclophosphamide 400 mg/m² J1-2-3, épirubicine 40 mg/m² J1 toutes les 4 semaines.
• CDE : Cyclophosphamide  + Doxorubicine + Etoposide (Vépéside™), sans platine
   

Ces protocoles utilisent de fortes doses et/ou des protocoles dits accélérés ou denses (chimiothérapie hebdomadaire) nécessitant l'utilisation de facteurs de croissance médullaire.

LA RADIO- CHIMIOTHÉRAPIE

C’est l’option la plus souvent proposée qui consiste en une association de radiothérapie de 54–66 Gy en fractionnement classique (ou 45 Gy en cas de radiothérapie bifractionnée), associée à quatre à six cures de chimiothérapie (cisplatine + étoposide) et, dans certains cas, associée à une radiothérapie crânienne pour prévenir le développement des tumeurs cérébrales secondaires (métastases).
Ces deux options thérapeutiques offrent les meilleurs résultats actuellement qui se traduisent par une augmentation du taux de survie, voire des guérisons.

LA CHIRURGIE

Certains patients peuvent être candidats à une chirurgie radicale de seconde intention, c'est-à-dire après la chimiothérapie.
A ce stade, le traitement peut amener des réponses complètes dans plus de 40 % des cas. Là aussi, la durée de la réponse complète est un paramètre très important pour la suite.
La chirurgie est suivie d'une chimiothérapie adjuvante et assez souvent d'une radiothérapie thoracique.

Le cancer est à un stade avancé

LA CHIMIOTHÉRAPIE ASSOCIEE À L'IMMUNOTHERAPIE

Elle comprend une association de médicament à base de sels de platine, d’étoposide et, maintenant, une immunothérapie ciblée. Un des protocoles suivants, est généralement proposé, en l’absence de contre-indication :

• Carboplatine (AUC 5) J1, étoposide (100mg/m²) J1, J2, J3, et atezolizumab (Tecentriq™) (1200 mg) J1 (IV) toutes les 3 semaines, 4 cycles puis maintenance par atezolizumab (1200 mg) toutes les 3 semaines
• Carboplatine (AUC 5 -6) ou cisplatine 75 – 80 mg/m² J1, etoposide (80-100mg/m²) J1, J2, J3 et durvalumab (Imfnizi™) 1500 mg J1 (IV) toutes les 3 semaines, 4 cycles puis maintenance par durvalumab (1500 mg) toutes les 4 semaines, si votre état général est satisfaisant
• Cisplatine 80 à 100 mg/m² J1 ou carboplatine AUC 5 et étoposide 80 à 120 mg/m² J1, J2, J3 (IV) ; toutes les 3 semaines, 4 à 6 cycles.
   

LA CHIMIO-RADIOTHÉRAPIE

C’est une option très utile.
La chimiothérapie est alors associée à une radiothérapie avec, le plus souvent, une irradiation crânienne. Une étude publiée dans la revue américaine New England Journal of Medicine a clairement montré que l’irradiation crânienne diminuait le risque de métastases cérébrales et augmentait la durée de contrôle de la maladie.
Devant une péricardite et/ou pleurésie homolatérale cytopositive résolutive(s) après 2 cures de chimiothérapie, l'irradiation doit être évaluée.

PARTICIPER À UN ESSAI THÉRAPEUTIQUE

Vous avez aussi la possibilité de considérer de prendre part à un essai thérapeutique. Cette option peut vous offrir de meilleures chances d'améliorer le pronostic et surtout de bénéficier de l’apport thérapeutique des nouvelles molécules en cours de développement.

En cas de rechute ou de récidive...

LE TYPE DE RECHUTE 

Les patients qui rechutent après une réponse initiale sont qualifiés de :

• "Hautement sensibles" si la rechute survient plus de 6 mois après l'arrêt de la chimiothérapie de première ligne,
• "Sensibles" rechute entre 3 et 6 mois,
• "Résistants" en cas de rechute avant 3 mois,
• "Réfractaires" en cas de progression sous traitement.
   

LE TRAITEMENT EST ADAPTÉ SELON LE TYPE DE RECHUTE

La chimiothérapie de deuxième ligne dépend votre état général et de la réponse à la première ligne de traitement :

• Chez les patients «hautement sensibles» et «sensibles», il est proposé une reprise d'une chimiothérapie cisplatine ou carboplatine et étoposide.
• Chez les patients pour lesquels la reprise de la chimiothérapie à base de sels de platine et étoposide n’est pas appropriée, le topotécan sera proposé. Les associations CAV (cyclophosphamide 1000 mg/m², adriamycine 50 mg/m², vincristine 1,4 mg/m² sans dépasser 2 mg) et carboplatine-paclitaxel peuvent aussi être une option.
   

En cas de résistance au traitement

• Topotécan (Hycamtin™) 1,5 mg/m² J1 à 5 tous les 21 jours ou 3 à 4 mg/m² J1, 8, 15 reprise à J28
• Topotécan per os 2,3 mg/m² J1 à 5 tous les 21 jours
• CAV (cyclophosphamide 1000 mg/m², adriamycine 50 mg/m², vincristine 1,4 mg/m²)
   

L'association carboplatine et paclitaxel après et docétaxel + ramucirumab est en cours d'évaluation.

LA CHIMIO-RADIOTHÉRAPIE

C’est encore une option très importante pour contrôler la maladie. A ce stade, la plupart des protocoles proposent une radiothérapie du cerveau pour prévenir ou traiter d’éventuelles métastases.

LE CONTRÔLE DES COMPLICATIONS

Il consiste essentiellement au traitement des métastases. Il peut être réalisé grâce à la chimiothérapie, la radiothérapie hypofractionnée, la brachythérapie et le laser endobronchique (dans la bronche même).

Les options validées

Les toutes dernières recommandations

EN PREMIERE LIGNE (STADE IV)

Le standard actuel

• Carboplatine J1, étoposide (100mg/m²) J1, J2, J3, et atézolizumab (1200 mg/m²) J1 (IV) toutes les 3 semaines, 4 cycles puis maintenance par atézolizumab (1200mg/m²) toutes les 3 semaines (ou 1680 mg/m² toutes les 4 semaines)
• Carboplatine AUC ou cisplatine 75 – 80 mg/m²) J1, étoposide (80-100mg/m²) J1, J2, J3 et durvalumab (1500 mg/m²) J1 (IV) toutes les 3 semaines, 4 cycles puis maintenance par durvalumab (1500 mg/m²) toutes les 4 semaines

Les options

• Cisplatine 80 à 100 mg/m² J1 OU carboplatine AUC 5, (formule de Calvert ) et etoposide 80 à 120 mg/m² J1, J2, J3 (IV) ; toutes les 3 semaines, 4 à 6 cycles, en cas de contre-indication à l’immunothérapie 
• Irradiation thoracique complémentaire pour les patients en réponse significative après la chimiothérapie et avec une masse tumorale extra-thoracique limitée

EN SECONDE LIGNE (STADE IV)

Patients sensibles et hautement sensibles :

• Carboplatine (AUC 5) etr étoposide 80 à 100 mg/m² J1, J2, J3 (IV)
• En cas de contre-indication -Si sels de platine-étoposide non approprié :
• Topotécan 1,5 mg/m² J1 à J5 tous les 21 jours ou 3 à 4 mg/m² J1, 8, 15 et reprise à J28 ou topotécan 2,3 mg/m² J1 à J5 per os tous les 21 jours
• Patients ayant été traités en première ligne par chimioradiothérapie (stade I à III), une chimio-immunothérapie avec atézolizumab ou durvalumab

En cas de résistance aux traitements :

• Topotecan 1,5 mg/m² J1 à 5 tous les 21 jours ou 3 à 4 mg/m² J1, 8, 15 reprise à J28
• Topotecan per os 2,3 mg/m² J1 à 5 tous les 21 jours
• CAV (Cyclophosphamide 1000 mg/m², Adriamycine 50 mg/m² ou 45mg/m², Vincristine 1,4 mg/m²) 
• Options alternatives
  • Carboplatine et paclitaxel
  • Lurbinectédine (3,2mg/m² IV toutes les 3 semaines) en monothérapie et en seconde ligne
     

Mise à jour

5 mars 2024