Radiothérapie
De nombreuses techniques innovantes..
DÉFINITION
La radiothérapie est l'utilisation de rayons à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et les empêcher de se multiplier. Comme la chirurgie, c'est un traitement local car l'irradiation ne peut toucher que les cellules cancéreuses dans la zone traitée. Il existe deux types de radiothérapies, la curiethérapie et la radiothérapie externe.
LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE (RTE)
Elle consiste à diriger des rayonnements ionisants à fortes doses, 20 à 80 grays (Gy) selon la tumeur et l’organe pour détruire la tumeur tout en épargnant les tissus sains avoisinants. En bloquant la capacité à survivre ou à se diviser des cellules cancéreuses, l’irradiation va entraîner la disparition de la tumeur.
Cette technique est fondée sur l’étalement et le fractionnement de la dose d’irradiation pour permettre, entre chaque séance, aux tissus sains traversés par le faisceau d’irradiation de se régénérer plus rapidement que la tumeur. En effet, si les cellules cancéreuses prolifèrent plus rapidement que les cellules saines, elles sont également plus sensibles à la radioactivité.
En fonction de la tumeur à traiter, plusieurs techniques de radiothérapie externe peuvent être utilisées.
La radiothérapie conformationnelle
Cette technique vise à faire correspondre le volume irradié au volume de la tumeur, en épargnant au maximum les tissus sains avoisinants. Pour ce faire, 4 à 6 orientations de faisceau peuvent être utilisées afin que la forme du champ irradié soit adaptée à la forme du volume tumoral grâce à des caches, parfois intégrés à l’accélérateur.
La radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI)
Cette méthode permet de moduler en cours de séance de radiothérapie le débit de dose délivré par chacun des faisceaux afin de protéger les tissus sains. Cette modulation est assurée par un collimateur multi-lames qui se déplacent d’avant en arrière afin de cibler la tumeur avec la meilleure dose possible.
La radiothérapie asservie à la respiration
Les organes, en particulier les poumons, bougent en cours de séance, principalement à cause de la respiration. Ce sera également le cas d’une tumeur située dans un organe mobile comme les poumons. Afin d’améliorer la précision des traitements, certains services utilisent des techniques d'asservissement du faisceau de rayonnement aux mouvements des organes.
La radiothérapie stéréotaxique
C’est une technique de radiothérapie guidée par l'image de haute précision. Dans ce cas, le traitement est réalisé à l’aide de microfaisceaux de photons ou de protons qui convergent au centre de la lésion. Cette technique permet de délivrer une forte dose de rayonnements sur des petites lésions. Elle est utilisée pour traiter des petits volumes cibles.
La radiothérapie stéréotaxique fractionnée en plusieurs séances, est en développement pour le traitement de lésions plus volumineuses.
La tomothérapie est une technique de radiothérapie stéréotaxique couple un scanner et un accélérateur de particules miniaturisé qui tourne autour du malade pendant que la table se déplace. L’appareil délivre de manière hélicoïdale une dose qui va s’adapter à la tumeur en épargnant mieux les organes à risques avoisinants, tout en contrôlant en temps réel la position du patient.
Le Cyberknife est capable de traiter des tumeurs dans tout le corps, en général en deux à cinq séances, cet appareil de radiochirurgie combine des techniques de guidage par imagerie médicale et de robotique assistée par ordinateur. Il permet de détecter, suivre et corriger les déplacements de la tumeur et les mouvements du patient tout au long du traitement avec une exactitude sub-millimétrique. La tomothérapie et le cyberknife sont destinés à traiter des tumeurs dont la localisation ne permet pas la réalisation d'une radiothérapie conformationnelle.
C'est une alternative thérapeutique validée comme alternative à la chirurgie pour le traitement des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules de stade 1, pour les patients ne pouvant bénéficier d’une chirurgie ou la refusant.
Cette technique permet d’augmenter le taux de contrôle local à 2 ans, ainsi que la survie globale sans majoration de la toxicité.
L'HADRONTHERAPIE
Cette nouvelle technologie consiste en l’utilisation de particules comme les protons et les ions carbones pour irradier les tumeurs. L’absence de pénombre latérale et le transfert d’énergie suivant le pic de Bragg permettent de réduire considérablement la dose aux organes à risque.
L’utilisation de l’hadronthérapie est encore limitée du fait de son coût élevé, de la lourdeur des installations et des difficultés dosimétriques dans des milieux très hétérogènes.
Dans le cancer du poumon, cette technique est prometteuse mais encore expérimentale.
LES CONDITIONS D'UN TRAITEMENT EFFICACE
LES PRINCIPES
Trois grands principes gouvernent le traitement par radiothérapie qui sont :
- D'administrer une dose de rayons nécessaire et suffisante pour obtenir une stérilisation de la tumeur
- De délivrer la dose de rayons de façon uniforme dans tout le volume cible
- De minimiser la dose délivrée externe au volume cible
CONCRÈTEMENT
C’est pourquoi, la précision du repérage, la vérification du contenu anatomique des faisceaux délivrés et leur dosimétrie sont très importantes.
Des progrès, tels que la radiothérapie conformationnelle et la modulation d’intensité, qui réduisent l’irradiation des tissus sains, permettent une réduction des effets secondaires.
QUAND ?
Le délai optimal pour commencer la radiothérapie est de six à huit semaines après la chirurgie et d’un mois après une chimiothérapie adjuvante.
Les indications actuelles
LA RADIOTHÉRAPIE EXCLUSIVE
L'hyperfractionnement
Il consiste à délivrer une irradiation en plusieurs séances quotidiennes, ce qui permet d’une part la réduction de la dose par fraction et donc de réduire l'agressivité des rayons pour les tissus normaux et la toxicité radique tardive et, d’autre part, autorise l’augmentation de la dose quotidienne délivrée au volume cible.
L’hyperfractionnement accéléré
Il a pour but de délivrer plusieurs séances d’irradiation par jour tout en diminuant la durée totale du traitement. Des nouveaux protocoles peuvent être envisagés :
- CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy délivre 1.5 Gy 3 fois/jour sur 12 jours
- SBRT (Stereotactic Body RadioTherapy) utilise de fortes doses de rayons en 1 ou deux 2 fractions.
Cette technique est une option pour les patients non candidats à la chirurgie présentant une tumeur de moins de 5 cm sans atteinte ganglionnaire.
Pour les tumeurs de l’apex de type Pancoast-Tobias, la stratégie habituelle est une chimio-radiothérapie préopératoire à une dose inférieure à 50 Gy en fractionnement classique, suivie d’une réévaluation, puis d’une chirurgie si elle est possible. En cas de non-résécabilité, la dose est complétée jusqu’à 66–70 Gy.
LA RADIOTHÉRAPIE ADJUVANTE OU DE PREVENTION
L’objectif principal de ce traitement, après une résection complète, est d’éradiquer la maladie microscopique résiduelle sur la tranche de section bronchique, dans les extensions extra-pulmonaires de la tumeur ainsi que dans les ganglions hilaires et médiastinaux pour diminuer, le plus possible, le risque de récidive. Son rôle dans la stratégie thérapeutiques fait encore l'objet de débat.
Elle est parfois proposée pour traiter les stades IIIA et IIIB de la maladie, quelle que soit la taille de la tumeur, s’il existe des ganglions N2. Son utilisation, à d’autres stades de la maladie a une place restreinte et est réalisée en cas d’atteinte pariétale avec résection incomplète.
La dose totale administrée varie de 55 à 65 Gy, délivrés en 30 séances étalées sur six semaines.
Si vous ne suivez pas de chimiothérapie, la radiothérapie commence dès la cicatrisation de la plaie opératoire, habituellement dans les huit semaines suivant l'intervention chirurgicale. On recommande de ne pas commencer la radiothérapie plus tard que la 12 ème semaine après l'intervention chirurgicale, même si rien ne le prouve scientifiquement.
Si vous suivez une chimiothérapie, la plupart des centres recommandent d'attendre la fin de la chimiothérapie pour entreprendre une radiothérapie. Parfois cependant, les deux types de traitement sont administrés ensemble.
Elle est administrée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie. Elle est utile pour détruire une partie des cellules cancéreuses et, ainsi, de réduire la taille de la tumeur.
Cette approche est proposée dans le cas où la tumeur est importante (T3 ou T4) ou difficile à extirper comme les tumeurs de la partie haute du poumon (tumeur de Pancoast Tobias).
- Cisplatine 80 mg/m² J1, 22 et Vinorelbine 15 mg/m² J1, 8, 22, 29
- Cisplatine 50 mg/m², J1, 8, 29, 36 et Etoposide 50 mg/m² J1-5 et 29-33
- Carboplatine AUC2, J1,8,15 et Paclitaxel 45 mg/m² J1,8,15 avec une intercure à J 21
- Cisplatine (75 mg/m²) – pemetrexed (500 mg/m²) J1-J22 (20) uniquement pour les cancers non-épidermoïdes
Après la phase de radiochimiothérapie concomitante l’utilisation d'une immunothérapie débutant dans les 42 jours suivant la fin de la radiothérapie, chez les patients est maintenant recommandée.
Son intérêt
Elle peut avoir une visée "décompressive" en cas de syndrome cave supérieur, ou d'une obstruction de la trachée, par exemple. Elle très utile, aussi, en cas de métastase(s) osseuse(s).
En pratique...
L'irradiation prophylactique crânienne (IPC)
En cas de cancer non à petites cellules
|
Stade |
Indication |
Dose–fractionnement |
Techniques |
|---|---|---|---|
|
I et II |
Patients inopérables ou refusant la chirurgie |
66–70 Gy |
Radiothérapie classique Curiethérapie (endobronchique) |
|
III |
IIIA non résécables IIIB |
66–70 Gy |
Chimioradiothérapie (radiothérapie tridimensionnelle ou radiothérapie CMI |
|
pN2 |
|
46–54 Gy |
Radiothérapie médiastinale |
|
pT3R1 |
Standard |
60–66 Gy |
Radiothérapie pariétale zone R1 |
|
pT3R0 |
|
50–56 Gy |
Radiothérapie pariétale |
|
Tumeur de l’apex (Pancoast-Tobias) |
Résécable Non résécable |
46 Gy |
Chimio-radiothérapie néoadjuvante (radiothérapie tridimensionnelle ou radiothérapie CMI |
Les doses selon les modalités d'administration
| Type de traitement | Dose totale | Dose par fraction |
|---|---|---|
| Néoadjuvante | 45 à 50 Gy | 1,8 à 2 Gy |
Adjuvante
|
50 Gy 55 à 60 Gy Jusqu'à 70 Gy |
1,8 à 2 Gy |
Exclusive
|
Jusqu'à 77 Gy Jusqu'à 74 Gy |
2,2 à 15 Gy 2 Gy |
Le traitement débute une dizaine de jours après le repérage et la dosimétrique...
LES ÉTAPES PRÉALABLES
La première consultation
Vous rencontrerez habituellement en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, la durée et le rythme des séances, les effets secondaires possibles immédiats et tardifs.
La confection d’un masque moulant votre thorax…
Il est indispensable pour que, les mesures préalables au traitement et toutes les séances de traitement, soient faites dans la même position. Il vous sera donc mis à chaque séance de traitement. Les repères nécessaires pour le repositionnement à chaque séance seront marqués sur ce masque, vous n’aurez pas de trace et vous n’aurez pas de tatouage.
L’imagerie de référence…
Avec ce masque, un scanner sera effectué. C’est sur ce scanner que seront définies les zones à irradier par le médecin. Afin de bien visualiser les structures vasculaires sur ce scanner habituellement une injection de produit de contraste est faite. On vous demandera d’une part de préciser si vous êtes allergique, une prémédication vous sera alors prescrite, et d’autre part avant l’injection le médecin vérifiera votre dosage de créatinine (prise de sang) pour voir s’il n’y a pas de contre-indication rénale à l’injection. Dans certains cas le scanner ne suffit pas, la comparaison avec des images obtenues par d’autres examens, IRM et/ou TEP-SCAN, est alors nécessaire. Pour une analyse plus fine les images des trois techniques pourront être fusionnées.
En cas de chimiothérapie avant les rayons il y a un scanner avant la chimiothérapie et un second après, car en raison de la régression de la tumeur sous chimiothérapie le volume à irradier pourrait être sous estimé.
Pour la radiothérapie asservie à la respiration
L’équipe soignante vous familiarisera avec le matériel qui comprend :
- Un spiromètre relié à la bouche avec un embout jetable
- Une pince nez, afin d’éviter la respiration nasale
- Une paire de lunette qui vous permettra de visualiser votre courbe respiratoire.
Dans la position du traitement, vous répéterez plusieurs fois les différents mouvements respiratoires puis l’apnée qui permettra le lancement de l’irradiation.
LES SÉANCES DE RADIOTHÉRAPIE
Elles sont programmées 4 à 5 fois par semaine.
La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes.
La durée totale du traitement est de 5 à 8 semaines. Dans tous les cas, le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés.
Vous serez placé sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation. Au cours de la séance, il faut respirer doucement et ne pas bouger. L'irradiation est inodore, invisible, incolore et indolore.
Durant le traitement, vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire.
Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur. Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement. Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles.
LE SUIVI
Vous serez revu au moins une fois à distance par l’oncologue radiothérapeute, six à douze semaines après la fin du traitement, et éventuellement une fois par an, pour cotation des effets secondaires.
Quelques conseils pratiques pendant la radiothérapie
- Les vêtements serrés et le soutien-gorge et peuvent frotter sur la peau et provoquer une irritation sont à éviter durant cette période
- Portez des vêtements larges et en coton qui doivent être peu fragiles car ils risquent d'être tachés par la fuchsine que l'on applique sur votre peau
- Un traitement doux pour la peau est utile
- Informez le thérapeute sur l'emploi d'un déodorant, de lotions ou de crèmes sur la zone traitée
Une alternative possible à la radiothérapie, la thermo-ablation
DE QUOI S'AGIT-IL ?
Ce n’est pas une radiothérapie, mais une alternative à la radiothérapie.
Ce traitement permet de détruire une tumeur grâce soit à la chaleur (traitement par radiofréquence, soit grâce au froid (cryoablation, encore appelée cryothérapie ou cryochirurgie)
EN PRATIQUE...
Une aiguille ou une sonde est insérée dans la tumeur à travers la peau. On parle donc de traitements percutanés.
Un courant électrique générant de la chaleur ou un froid très intense (neige carbonique ou azote liquide à une température allant de moins 40 °C à moins 60 °C) est appliqué dans l’aiguille.
Ces traitements sont réalisés par un radiologue interventionnel spécialisé dans les traitements assistés par imagerie médicale, sous anesthésie générale.
Mise à jour
25 juillet 2023