Traitements
Les options
Les techniques de prise en charge du mésothéliome comprennent, la chirurgie, rarement, la radiothérapie et pour des indications restreintes et surtout la chimiothérapie et l'immunothérapie.
Comme pour les autres formes de cancers, la détermination du stade est importante pour préciser la stratégie thérapeutique qui fera l'objet d'une discussion dans le cadre d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Au terme de cette discussion, une proposition de traitement sera formulée. Elle vous sera expliquée en détail par le médecin qui vous prendra en charge lors d'une consultation longue spécifique, appelée, consultation d'annonce.
Vous pourrez, au terme de cette consultation, rencontrer d'autres membres de l'équipe soignante qui pourront vous expliquer certains points et vous orienter pour régler certains problèmes administratifs.
La chirurgie
POURQUOI N'EST-CE PAS UNE OPTION, LE PLUS SOUVENT ?
Le mésothéliome est un cancer peu ou pas chirurgical car la tumeur primitive englobe l'ensemble de la plèvre.
L'option chirurgicale ne concerne que les stades précoces de la maladie et n'est pratiquée que dans certains centres habilités. Son opportunité sera, dans tous les cas, discutée lors d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
La voie d’abord
Elle nécessite une large thoracotomie (ouverture de la cage thoracique) postéro-latérale passant le plus souvent par le 6 ème espace intercostal avec possibilité d’élargissement par résection totale ou partielle d’une côte.
La pleurectomie
Le chirurgien thoracique, par thoracotomie, procède à une exérèse complète de la plèvre pariétale ainsi que de la plèvre diaphragmatique et médiastinale.
C’est un geste chirurgical lourd qui ne s'adresse qu'aux tumeurs T1a.
La pleurectomie-décortication
Cette opération associe à la pleurectomie une décortication, c’est-à-dire une résection aussi complète que possible de la plèvre viscérale réalisant un véritable épluchage du parenchyme pulmonaire.
Cette intervention n’est pas recommandée, en pratique habituelle.
La pleuro-pneumectomie élargie (PPE)
Elle comprend une pneumonectomie, une pleurectomie, une péricardectomie et une ablation d’un hémidiaphragme. Elle pourra être complétée par une photothérapie dynamique pour détruire d’éventuelles cellules malignes persistantes.
C’est une option pour les mésothéliomes de stade I, II et III mais N< 2 dans le cadre d'un essai thérapeutique.
LES ALTERNATIVES
La thoracoscopie (thoracotomie)
La biopsie de la plèvre est essentielle au diagnostic. Elle est le plus souvent réalisée sous thoracoscopie ce qui permet de guider les prélèvements et de faire une symphyse par talcage.
Il faut savoir que les points de ponction seront irradiés pour prévenir la greffe tumorale.
Une pleurodésie avec talcage pleural (symphyse pleurale)
Cette méthode est indiquée si vous avez une pleurésie récidivante et que vous êtes essoufflé (dyspnéique).
Le plus souvent par thoracoscopie, on drainera complètement l’épanchement de liquide dans la plèvre et l’on mettra du talc qui créera des symphyses, évitant à la plèvre de se remplir, à nouveau, de liquide.
Le shunt pleuro-péritonéal
Cette méthode peut vous êtes proposée si vous êtes très essoufflé et si la pleurésie récidive rapidement dans le cadre d’une maladie localement évoluée. Le chirurgien installera un shunt avec une valve allant de la plèvre à l’abdomen dans le péritoine. Ceci vous permettra d’évacuer l’excès de liquide pleural, en manipulant la valve, insérée sous la peau.
LA RADIOTHÉRAPIE
LE CONTEXTE
La radiothérapie, externe ou interne, est une option mais qui a des limites car elle ne peut concerner l'ensemble du mésothéliome.
LES INDICATIONS RECONNUES
La radiothérapie est administrée seule ou associée aux autres traitements. Elle est systématique, à titre préventif, sur les trajets de drains de thoracoscopie.
Les doses usuelles sont de 10 Gy en une séance ou de 21 Gy délivrés en 3 séances.
Elle peut être utilisée à visée symptomatique pour améliorer les douleurs. Dans ce cas 1 à 10 séances avec des doses "flash" pourront être proposées.
EN COURS DE VALIDATION
La radiothérapie conventionnelle post-opératoire
Elle fait l'objet de recherches cliniques évaluant l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie adjuvante. Comme la technique d’irradiation post-opératoire est complexe celle-ci ne pourrait être réalisée que dans des centres spécialisés.
L’irradiation conformationnelle en modulation d’intensité (RCMI) adjuvante
Cette technique fait l’objet d’études complémentaires dans le cadre de protocoles de recherche clinique.
La chimiothérapie
LA DÉCISION
C'est le traitement de référence .
Si vous êtes en bon état général, vous êtes susceptible de bénéficier d’un traitement par chimiothérapie.
Si l'indication est retenue, la chimiothérapie sera instituée rapidement sans attendre l’apparition de signes fonctionnels. Six cycles de chimiothérapie sont administrés aux patients répondeurs ou stables.
Le traitement sera arrêté en cas de progression de la maladie ou en cas d'effets secondaires de grade 3 –4 ou de doses cumulées toxiques.
LE TRAITEMENT STANDARD
Il vous sera proposé, en première ligne et consiste en une association de cisplatine (75 mg/m²) et de pemetrexed (Alimta™) à la dose de 500 mg/m². Le schéma de traitement est le suivant et sera répété tous les 21 jours.
- De J-7 à J1 vitamines B12 (1000 µg par voie IM tous les trois cycle) et d'acide folique (0,4 mg/jour par voie orale)
- J-1, J1, J2 : prémédication pour lutter contre les vomissements et prévenir les réactions allergiques
- J1 : perfusion d’Alimta™ puis de cisplatine
Le traitement comprend, en l'absence de progression, 6 cures. Il n'y a pas de traitement de maintenance car son efficacité n'a pas été clairement démontrée.
LES ALTERNATIVES
De chimiothérapie conventionnelle
En cas de contre-indication au pemetrexed, l'association cisplatine-raltitrexed est une option.
Dans le cas d'une impossibilité d'utiliser le cisplatine, on peut vous proposer une association de carboplatine (AUC5) et de pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec la même supplémentation vitaminique.
Une monothérapie par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 ou par la gemcitabine est une option chez les patients âgés ou fragilisés.
La vinorelbine (Navelbine ™), en monothérapie hebdomadaire (30 mg/m² pendant 12 semaines) est une alternative possible à la polychimiothérapie, chez les malades fragiles.
Une chimiothérapie par pemetrexed et gemcitabine (Gemzar ™) ou l’association oxaliplatine et raltitrexed peuvent, aussi, être considérées comme des alternatives.
L'ajout d'un anti-angiogénique
L'utilisation du bevacizumab (Avastin™) en association avec le permetrexed pourrait devenir une nouvelle option en raison des résultats positifs obtenus dans l'essai MAPS (The Lancet 2016:387(10026):1405–1414). Cette association permis d'obtenir une augmentation significative de la survie.
LA CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-PLEURALE
Dans ce cas la chimiothérapie est injectée directement dans la plèvre ce qui offre l'avantage de concentrations locales élevées de cytotoxiques avec des effets secondaires systémiques réduits.
Les facteurs limitants sont une pénétration restreinte à quelques millimètres.
L'administration d'une chimiothérapie intra-pleurale dans des conditions d'hyperthermie est susceptible d'en accroître l'efficacité cependant la toxicité de cette technique n'est pas négligeable.
L'immunothérapie, une nouvelle arme thérapeutique
Nivolumab (Opdivo™) ± ipilimumab (Yervoy™)
Elle a été étudiée dans un essai de phase II (CheckMate 743) (nivolumab (3mg/kg/ 2 semaines)-Ipilimumab (1mg/kg 6 semaines) versus platine-pemetrexed (6 cycles sans bevacizumab). Le taux de contrôle de la maladie à 12 semaines étaient de 52%. Les taux de survie globale étaient plus importants dans le groupe traité. Ce bénéfice en termes de réponse, de survie et de temps sans maladie se poursuit à 4 ans.
Cette association vient d'être homologuée en association au nivolumab, en première ligne, dans le traitement des patients adultes atteints d’un mésothéliome pleural malin non résécable.
La dose recommandée est de 1 mg/kg d’ipilimumab administrée par voie intraveineuse (IV) pendant 30 minutes toutes les 6 semaines, en association avec 360 mg de nivolumab administrée par voie IV pendant 30 minutes toutes les 3 semaines.
Le traitement est poursuivi jusqu’à 24 mois chez les patients sans progression de la maladie.
Des effets secondaires d'origine immunologique sont possibles et seront systématiquement recherchés et dans certains cas prévenus. Ils peut s'agir :
Effet indésirable d'origine immunologique
- Pneumopathie inflammatoire d'origine immunologique
- Colite d'origine immunologique
- Hépatite d'origine immunologique
- Néphrite et dysfonction rénale d'origine immunologique
- Endocrinopathies d'origine immunologique Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, hypophysite symptomatiques, Insuffisance surrénalienne;, de diabète
- Cutanés d'origine immunologique
Les dernières recommandations
EN PREMIERE LIGNE
- Immunothérapie avec l'ipilimumab 1 mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines
- Chimiothérapie par cisplatine 75 mg/m2 – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 et B9 ) 6 cycles maximum, sans maintenance.
- L'adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d'une maintenance par bevacizumab seul
- En cas de contre-indication au cisplatine, il peut être remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
EN SECONDE LIGNE
Si le traitement de première ligne comprenait une immunothérapie:
- Une chimiothérapie cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 et B9 (350 à 1000 μg/jour) sans maintenance
- L'adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d'une maintenance par bevacizumab seul permet d'améliorer significativement la survie.
- . En cas de contre-indication au cisplatine, il peut être remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
- Les autres monothérapies sont à base de pemetrexed, gemcitabine, vinorelbine
Si le traitement de première ligne comprenait une chimiothérapie
- Nivolumab 3 mg/kg toutes les 2 semaines +/- ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines
- Une autre monothérapie : pemetrexed, vinorelbine, gemcitabine
Les essais thérapeutiques en cours
Toutes ces informations peuvent être obtenues :
- Du site Internet de l’Institut National contre le Cancer INCa
- Du site Internet américain du registre américain PDQ™ du National Cancer Institute (NCI) qui collige tous les essais thérapeutiques en cours dans le monde : www.clinicaltrials.gov
Mise à jour
27 juillet 2023