Traitements

Les chiffres parlent d'eux-mêmes pour une prise en charge rapide....

Délai médian de survenue de la première complication osseuse, très court...

• 7 mois cancer du sein
• 11 mois cancer de la prostate
• 5 mois cancer broncho-pulmonaire et autres cancers

En l’absence de traitement préventif, un risque de complications osseuses à 24 mois important....

• 64 % cancer du sein
• 50 % cancer de la prostate
• 46 % cancer poumon et autres cancers

Un nombre moyen  élevé de complications osseuses par an

• 4 en cas de cancer du sein
• 2 en cas de cancer de la prostate
• 3 en cas de cancer poumon et autres cancers

Le traitement du cancer primitif

Il est très important car il permet, seul, de pouvoir contrôler la maladie. Selon le cas, il peut consister en :

• Une chimiothérapie, par exemple en cas de cancer du sein, de cancers digestifs ou de cancers urologiques,
• Une hormonothérapie, dans le cas d’une lésion primitive affectant le sein, la prostate ou la thyroïde
• Une radiothérapie métabolique par l’iode 131 dans le cas d’un cancer différencié de la thyroïde

Les méthodes invasives

LA CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Prévenir ou traiter une compression de la moelle épinière...
Elle est indiquée en cas de compression médullaire. Dans ce cas, une chirurgie à visée décompressive est indiquée en urgence afin de restaurer l’intégrité médullaire pour prévir les paralysies.
L’association à une irradiation dans les suites opératoires est nécessaire.

Prévenir une fracture pathologique...
Le risque de fracture pathologique, c'est-à-dire après un traumatisme minime est plus important aux membres inférieurs en cas de disparition de plus d'un tiers de la circonférence de la corticale. De ce fait, une intervention prophylactique sera proposée car il est préférable de réaliser un traitement préventif plutôt que de traiter un os fracturé.
Ce type d'intervention sera proposé en cas de lésions douloureuses détruisant 50 % du cortex circonférentiel et de lésions de plus de 3 cm de diamètre.
En présence d’une lésion lytique sur un os porteur non encore fracturé comme l'humérus et surtout le fémur, une intervention "prophylactique" peut être indiquée. Elle sera suivie d'une irradiation postopératoire afin de réduire la prolifération métastatique dans le lit opératoire sur le matériel orthopédique.

Les techniques
En cas d'atteinte diaphysaire, le chirurgien mettra des broches, des clous ou des plaques visées
En cas de lésion épiphysaire, l'ostéosynthèse est le plus souvent impossible et dans cette situation, l'orthopédiste insérera une prothèse articulaire (hanche, genou ou épaule).

Le risque de récidive
Pour les récidives locales, le risque est de l'ordre de 20 %. Il est faible en cas de cancer du sein ou de la prostate. Il est important en cas de cancer du poumon ou ORL, d'un mélanome, d'un cancer du rein et d'un cancer colique.

Les complications possibles
Il existe un risque plus élevé d’infections locales favorisé d'un part, par la longueur de l’intervention et d'autre part, par la diminution des défenses immunitaire.
Un risque de diffusion générale de la maladie par l’intervention est possible. De ce fait, pour les cancers chimio- et radio-résistants, une résection en bloc extra tumorale sera proposée.

LES NOUVELLES TECHNIQUES EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Les techniques par radiofréquence
Elles permettent d'obtenir une nécrose de la lésion tumorale intra-osseuse. Elle est obtenue grâce à un générateur de radiofréquence produisant une élévation
thermique.

La cimentoplastie
Elle consiste à effectuer par voie percutanée une injection de ciment chirurgical en intra-osseux. Les indications actuelles reconnues sont le traitement des lésions vertébrales et les métastase du cotyle fémoral. 
Les contre-indications sont :

• Une atteinte du mur postérieur et de l’arc postérieur( pédicule) de la vertèbre
• La présence d'une épidurite ou d'une compression radiculaire ou médullaire car, ssous l’action du ciment, l’os gonfle et majore la compression
• Des troubles de la coagulation
• Une allergie au ciment

L'action sur la douleur par la consolidation des micro-fractures est très rapide, environ 12 heures. Dans les deux tiers des cas, cela se traduit par une réduction de la dose des antalgiques de plus de 50% et de plus de 50% des opioïdes.
Les incidents possibles sont, dans 10 % des cas une fuite du ciment. Les complications neurologiques se voient dans moins de 1 % des cas.

RADIOTHÉRAPIE OU CHIRURGIE ?

Le score de Mirels, présenté dans le tableau ci-dessous, évalue le risque de fracture pathologique.
Les métastases osseuses avec un score total inférieur ou égal à 7 peuvent être traitées par la radiothérapie seule, tandis que ceux de 8 ou plus peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Le score de Mirels

Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989;249:256-264

LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

DE LA DOULEUR

En cas de douleur, un traitement antalgique vous sera systématiquement prescrit. Il pourra comporter, selon l'importance de la douleur :

• Des anti-inflammatoires, des antalgiques, y compris morphiniques, des antiépileptiques, en cas de douleur neuropathique, des neuroleptiques en cas de participation neurologique
• Une irradiation externe de lésions très lytiques sous forme d'un flash (boost) ou d'une radiothérapie stéréotaxique.
• Une radiothérapie interne par strontium 89 (Métastron™) ou un bisphosphonate marqué au samarium 153 (Quadramet™) lorsque les lésions sont très hyperfixantes en scintigraphie osseuse et que la fonction rénale est normale

LES BISPHOSPHONATES

Les bisphosphonates ont une action sélective sur le tissu osseux. Lors de la résorption osseuse par les ostéoclastes (cellules détruisant l'os), ils sont internalisés par ces derniers dont ils inhibent l’activité de résorption. Ils inhibent sélectivement l’activité ostéoclastique.
Sur le plan clinique, ils diminuent la résorption osseuse et permettent de diminuer l’incidence des fractures.
Selon de type de médicaments, les bisphosphonates sont indiqués dans :

• La prévention ou le traitement des complications des métastases osseuses (myélomes multiples, cancer du sein, cancer de la prostate, cancer du poumon et autres tumeurs solides)
• La prévention ou le traitement des hypercalcémies malignes.

Les bisphosphonates intraveineux comme le Zometa™ ou l'Arédia™ sont très utiles en cas d'hypercalcémie et en traitement au long cours en cas d'ostéolyse diffuse.
Des études récentes ont montré une diminution de la morbidité et un retard de l'apparition de nouvelles métastases osseuses chez des malades atteints de métastases osseuses en rapport avec un cancer du sein traité par bisphosphonates intraveineux toutes les quatre semaines.
La durée optimale de traitement est de deux ans.
Les précautions à prendre car Il existe un risque faible d’ostéonécrose de la mâchoire, des précautions sont à prendre :

• Une visite chez le dentiste qui contrôlera votre état buccodentaire et qui sera suivi, le cas échéant, de soins dentaires nécessaires avant l’initiation d’un traitement par un bisphosphonate pour éviter une ostéonécrose des maxillaire, complication très rare de ce type de traitement
• Une surveillance régulière, tous les quatre mois et au moindre symptôme, pendant le traitement
• La limitation des soins dentaires pendant la durée du traitement

Il faut savoir que ce risque est augmenté de façon variable selon les études (2 à 10 %) lorsqu'il existe un traitement avec une thérapie ciblée par inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI)

LES AUTRES OPTIONS

 Xgeva™ (denosumab)
C'est un anticorps monoclonal humain (IgG2), une haute affinité pour le ligand du RANK. De ce fait, il inhibe la formation, fonction et survie des ostéoclastes impliqés dans la résorption osseuuse.
C'est inhibiteur de la résorption osseuse actif par voie injectable, sous-cutanée (SC).
Il est indiqué dans la prévention des complications osseuses (fractures pathologiques, irradiation osseuse, compression médullaire ou chirurgie osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides présentant des métastases osseuses.
La posologie recommandée est de 120 mg administrés par voie sous-cutanée, une fois toutes les 4 semaines avec une supplémentation apportant au moins 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D.

Pour faire face à certaines situations...
D'autres options seront proposées en face de situations cliniques précises comme :

• Une hypercalcémie qui implique une hydratation, une corticothérapie, des bisphosphonates intraveineux
• Une compression médullaire ou neurologique qui nécessite la mise en œuvre d’une corticothérapie à fortes doses, une intervention neurochirurgicale, une radiothérapie
• Une fracture pathologique ou d’une menace de fracture sera traitée en chirurgie orthopédique ou par radiothérapie.

EN CAS DE métastases osseuses du CANCER DU SEIN

DANS LES CAS "FAVORABLES"

La maladie correspond aux critères suivants :

• La tumeur est bien différenciée, les récepteurs hormonaux sont positifs (ER+ et/ou PR+), la ménopause est ancienne
• Le délai d'apparition est supérieur à 3 ans depuis le cancer primitif
• Il n'y a pas de métastases extra-osseuses
• L'état général est bon
• Il n'y a ni anémie ni hypercalcémie [(excès de calcium dans le sang lié à une sécrétion inappropriée de parathormone (PHT)

Dans cette situation, les traitements suivants peuvent vous être proposés :

• Tamoxifène dans un premier temps
• En cas d'échec ou d'échappement, hormonothérapie de 2 ^ème ligne par : un progestatif : la médroxyprogestérone (Prodasone™), actif par voie orale ou un inhibiteur de l'aromatase : l'aminoglutethimide (Orimétène™) ou le formestane (Lentaron™) tous deux actifs par voie intraveineuse
• L'hormonothérapie peut être associée ou non à une chimiothérapie de type FEC (Fluorouracile, Epirubicine, Cyclophosphamide). Plusieurs autres chimiothérapies de deuxième ligne sont encore possibles.
   

DANS LES AUTRES CAS ..

C'est-à-dire que les critères ci-dessus ne sont pas remplis, une chimiothérapie et une hormonothérapie d'emblée sera proposée.

EN CAS DE métastases osseuses du CANCER DE LA PROSTATE…

LES OBJECTIFS

Dans ce cas, il faut aboutir a une suppression rapide de la sécrétion des hormones mâles par la castration.

LES MOYENS

La castration chimique
Il y a deux méthodes pour obtenir une castration : la chirurgie, avec ou sans Distilbène™ à faibles doses, 1mg/jour ou l'injection mensuelle d'un agoniste du LH-RH.

 L'hormonothérapie
Les anti-androgènes comprennent, l’acétate de cyprotérone (Androcur™), le nilutamide (Anandron™), le flutamide (Eulexine™) et le bicalutamide (Casodex™). Ils sont utilisés soit d'emblée, soit secondairement.
L'aminoglutethimide (Orimétène™) , un inhibiteur de l’aromatase, peut être tenté en cas d'échappement partiel.
Les œstrogènes à fortes doses (ST52™) ont un effet antalgique mais ne sont plus guère utilisés en raison des thromboses veineuses fréquentes.

La chimiothérapie
Elle utilise essentiellement des protocoles comprenant le docétaxel (Taxotère™) et de la cortisone.

Les autres options
L’acide zolédronique représente le bisphosphonate de choix chez les patients ayant un cancer prostatique résistant à la castration avec métastases osseuses, les autre molécules s'étant révélées moins performantes. La posologie est d'une perfusion toutes les trois ou quatre semaines.
Le dénosumab, 120 mg toutes les quatre semaines, constitue une option qui fait partie également des recommandations.

EN CAS DE métastases d'un CANCER DE LA THYROÏDE…

Le principal traitement consiste en une thyroïdectomie par l’iode radioactif, complétée par une hormonothérapie à doses suppressives.
On peut aussi vous proposer une chirurgie de consolidation et/ou irathérapie forte dose (100 mCi) après un mois d’arrêt du traitement hormonal.
Une radiothérapie externe sur la zone métastatique est une autre option ainsi qu'une perfusion de bisphosphonate.

La recherche clinique

Cela peut être une option quelque soit le stade d'évolution de la maladie. Toutes les informations sur les essais recrutant des patients, en France et dans le monde, peuvent être obtenues :
Du site Internet de l’Institut National contre le Cancer INCa
Du site Internet américain du registre américain PDQ™ du  National Cancer Institute (NCI) qui collige tous les essais thérapeutiques en cours dans le monde : www.clinicaltrials.gov

Mise à jour

12 juillet 2022