Chirurgie

Les quatre types de chirurgie

L'exérèse radicale c'est une exérèse extra-compartimentale qui emporte tout le compartiment musculaire d'insertion tendineuse à insertion tendineuse. Le risque de récidive est bas, moins de 5 %.

L'exérèse large concerne la tumeur avec une couche de tissu sain. Elle ne permet pas en théorie d'emporter les potentielles lésions satellites existant à l'échelon microscopique. Le risque de récidive locale est plus élevé, entre 15 et 30 %.

L'exérèse marginale consiste en une exérèse complète avec un plan de dissection au contact de la capsule tumorale. Elle est parfois nécessaire pour permettre la conservation d'éléments vasculo-nerveux importants et/ou éviter une amputation. Le risque de récidive est plus important de l'ordre de 40 %.

L'exérèse contaminée se traduit par un plan de dissection qui est envahit microscopiquement par la tumeur.

La chirurgie et ses contraintes

LES CONTRAINTES

Les caractéristiques suivantes du sarcome sont essentielles, pour décider de la meilleure technique chirurgicale à employer :

• Sa localisation,
• Son profil évolutif,
• Son grade histologique,
• Votre âge.
   

LA NOTION DE COMPARTIMENT

Comme nous l’avons vu au chapitre « maladie », la notion de « compartiment anatomique » est essentielle pour définir la stratégie thérapeutique à mettre en œuvre.

Un muscle = une entité compartimentale

Une loge musculaire (ensemble de muscles) = Compartiment plus vaste

Les principes

LE STANDARD ACTUEL

L'exérèse large et en bloc correspond au standard chirurgical actuel. La tumeur est enlevée en bloc avec une marge de tissu sain de manière circonférentielle, sur toute sa surface, sans être vue au cours de l'opération.

QUEL EST LE SENS DE « LARGE » ?

Le qualificatif « large » de la chirurgie ne dépend pas de ce que le chirurgien enlève, mais de l'appréciation par le médecin anatomopathologiste de la quantité de tissu sain située à la périphérie de la tumeur.
Actuellement, on considère qu'il faut emporter 1 à 2 cm de tissu sain dans tous les plans et/ou une barrière anatomique, par exemple, la membrane entourant un muscle, l'aponévrose).

LA VOIE D'ABORD POUR LES MEMBRES

La voie d'abord de l'exérèse doit se faire dans l'axe des membres, de façon à pouvoir repérer en premier les structures éventuellement limitantes que sont les vaisseaux et les nerfs, et à pouvoir sectionner le ou les muscles en amont et en aval de la tumeur.
La cicatrice doit être axiale, sauf dans les plis de flexion, de façon à pouvoir être reprise facilement en cas de récidive.

Les opérations possibles

LA CLASSIFICATION DE L'UICC

Elle classe les exérèses chirurgicales en trois différentes catégories.

• Les exérèses de type « R0 » doivent être couplées à la distance minimale en mm des marges saines.
• Les exérèses de type « R1 » sont microscopiquement incomplètes et nécessitent, si possible, une reprise chirurgicale.
• Les exérèses de type « R2 » sont macroscopiquement incomplètes et nécessitent une réintervention
   

L'effraction tumorale doit être absolument évitée car elle entraîne la poursuite évolutive de la maladie.

L'ÉNUCLÉATION

C'est une opération qui consiste en une exérèse limitée à la tumeur elle-même. Pour cela, elle utilise le plan externe de la pseudo-capsule du sarcome comme plan de clivage.
Elle est rarement possible car le taux de récidive locale est de 40 à 100 %. En effet, en périphérie de cette pseudo-capsule, on retrouve souvent des éléments tumoraux à l’examen microscopique qui occasionnent à terme des récidives locales.
Contrairement aux  carcinomes, l’aspect macroscopique d’un sarcome est rarement infiltrant, ce qui donne une fausse impression de bénignité.

L’EXÉRÈSE LOCALE LARGE

Durant cette intervention, le chirurgien réalise la résection de la tumeur, de la pseudo-capsule et de quelques centimètres autour de la lésion. Dans ce cas, la tumeur est emportée en bloc, sans être vue au cours de la dissection avec une marge de tissu supposé sain sur toute sa surface de 2 cm.
Le taux de récidive locale est de 30 à 50 %. Il est faible pour les tumeurs superficielles ou intramusculaires strictes de bas grade.

LA COMPARTIMENTECTOMIE

Elle correspond à l'exérèse complète de tout le compartiment cellulo-musculaire atteint, et elle emporte le ou les muscles atteints de leur origine à leur terminaison, ainsi que les axes vasculo-nerveux qui les traversent. Il s'agit d'une chirurgie qui s'applique surtout aux tumeurs des membres. Le taux de récidive locale est de 10 à 20 %.

L'AMPUTATION

L'amputation est rarement nécessaire (moins de 5 % des dans les séries récentes), réservée aux situations très évoluées dans des localisations où un traitement conservateur ne serait pas fonctionnel, d'autant que celle-ci ne modifie pas la survie globale.
De plus, certaines équipes de chercheurs ont prouvé, sur des études rétrospectives et randomisées, l'équivalence en termes de survie de l'amputation et du traitement conservateur associé à la radiothérapie pour certains sarcomes.
Elle peut s’avérer nécessaire, en cas de récidives, non accessibles à un traitement conservateur car le plus souvent, proximal, d'un échec ou de complications lors des traitements préopératoires (néoadjuvants).
Même après une telle exérèse, le risque de récidive régionale n'est pas nul et reste de 10 à 20 % suivant les localisations. En effet, avant l'amputation, des cellules malignes microscopiques et invisibles à l'imagerie médicale peuvent s'être échappées de la tumeur primitive (surtout en cas de haut grade de malignité tumorale. Ces cellules peuvent occasionner une récidive loco-régionale ou distante (surtout dans les poumons).

Le "jargon" des spécialistes...

LA RECONSTRUCTION

Elle vous sera systématiquement proposée.
Elle est rendue plus performante par l’utilisation de la technique « du lambeau » qui diminue le risque de récidive locale.
Différentes techniques sont possibles en fonction de la localisation de la tumeur.
La chirurgie reconstructrice peut intervenir à différents moments.
Elle est prise en charge par l’Assurance Maladie.

La chirurgie des métastases pulmonaires

POURQUOI ?

Les métastases pulmonaires des sarcomes sont fréquentes, bien que les métastases puissent affecter d'autres organes.
Dans ce contexte, il est maintenant bien établi que la métastasectomie (ablation d'une métastase) améliore la survie globale des patients ce qui incite les chirurgiens thoraciques à être "interventionnistes".

LES TECHNIQUES

Le traitement principal repose sur une excision large du ou des métastases pulmonaires. Ce procédé s'appelle la métastasectomie. Lorsqu'on retire le lobe ou le poumon contenant la métastase, on parle respectivement de lobectomie ou de pneumonectomie. Lorsqu'on retire uniquement le nodule avec une marge de sécurité autour, on parle de segmentectomie.

La thoracotomie postéro-latérale
Elle est réalisée à partir d'une incision de 10 à 20 cm sur le côté du thorax et sous l'omoplate. La thoracotomie axillaire par une incision d'environ 10 cm dans l'aisselle. Certaines thoracotomies se font aussi en coupant le sternum.
L'intérêt de cette technique est que le chirurgien peut palper entièrement le poumon et donc découvrir et retirer des métastases qui seraient passées inaperçues au scanner, le seuil de détection étant actuellement de 2 millimètres.

La vidéo-thoracoscopie (VTS) avec ou sans robot
Cette technique est mini-invasive et ne nécessite pas l'ouverture du thorax. La voie d'abord se fait par des orifices dont la taille est de l'ordre du centimètre, et dont le nombre varie selon les cas. Ces orifices permettent l'introduction d'un endoscope relié à une caméra et aux instruments nécessaires à l'intervention.
Les séquelles esthétiques sont mineures, et la récupération fonctionnelle respiratoire plus rapide. Le risque de complications post-opératoires est plus faible.
Inconvénient de cette technique réside dans le fait qu'elle ne permet pas au chirurgien de palper le poumon et donc de découvrir et retirer des métastases qui seraient passées inaperçues.

La mini-thoracotomie vidéo-assistée (CTVA ou VATS)
Cette technique a été initialement développée au Japon dans les années 90. C'est une technique mini-invasive, intermédiaire entre la vidéo-thoracoscopie et la thoracotomie. Elle s'effectue au travers d'une incision plus petite que la thoracotomie (3 à 6 cm) avec l'aide d'optiques branchées sur une caméra. Cette technique permet aussi de palper les nodules et de les retirer plus facilement.

Les prothèses

Rappelons que 'amputation est rarement nécessaire et es réservée aux situations très évoluées dans des localisations où un traitement conservateur ne serait pas fonctionnel et que celle-ci ne modifie pas la survie globale. Si l’amputation d’un membre inférieur est malheureusement nécessaire, vous serez appareillé et bénéficierez d’une rééducation intensive.

EN CAS DE DÉSARTICULATION DE LA HANCHE

La prothèse
C’est la prothèse « canadienne » qui est le plus souvent utilisé. Elle permet de pourvoir au remplacement de l’ensemble du membre inférieur et de ses trois articulations (hanche, genou et cheville). La prothèse de type « canadien » comprend les éléments suivants :

• Une coque dont l’accrochage est réalisé par un maintien sur l’aile iliaque du côté de l’amputation et une hémicoque du côté opposé plus ou moins étendue, formant un « corseton » bas.
• Deux articulations prothétiques sous-jacentes (articulation de hanche et articulation de genou) avec un alignement très spécifique (genou en récurvatum) pour une parfaite stabilité en charge.
• Un pied
   

Le résultat fonctionnel
La rééducation peut permettre, chez des sujets jeunes et dynamiques, une marche sans canne en terrain plat et avec une canne en T en terrain varié, ainsi que la montée d’escalier marche à marche, la descente étant un peu plus problématique. Comme, la prothèse n’est pas portée toute la journée pour tous les gestes de la vie courante et un entraînement sera réalisée en collaboration avec l’équipe de rééducation pour permettre une marche monopodale avec deux cannes, ainsi qu’à une « pseudo-course » qui associe sautillement sur le pied sain et oscillation longue des membres supérieurs.

EN CAS D'AMPUTATION FÉMORALE

La prothèse
Elle comprend les éléments suivants :

• Une emboîture qui est quasiment toujours « de contact »
• Un genou prothétique qui doit offrir un compromis entre une grande stabilité lors de la phase d’appui et une mobilité contrôlée lors de la phase pendulaire. Certains genoux, comme le C Leg™, l’Adaptive™, le 1P340™ et le rRhéo™, grâce à un microprocesseur qui permet de modifier la résistance à la flexion et à l’extension du genou prothétique tout au long du cycle de marche, offrent une meilleure sécurité lors de la phase d'appui et permettent la marche en terrain accidenté.
• Un pied prothétique de classe 2.
   

Il faut souligner qu’un amputé jeune et dynamique doit être capable de marcher sans aide technique en terrain varié, de monter et descendre les escaliers pas à pas. La descente « naturelle » des escaliers n’est permise qu’avec un type très particulier et récent de genou prothétique. Certains amputés de cuisse, sportifs, sont capables de courir !  L’évolution des emboîtures permet de meilleurs contrôles de la prothèse dans différentes activités professionnelles et de loisirs.

Quelques problèmes, parfois rencontrés…
Il faut savoir, cependant que la position assise prolongée reste parfois inconfortable et, qu’habituellement, il est nécessaire d’enlever la prothèse pour aller sur la cuvette de W.C.
En règle générale, la conduite d’une voiture nécessite un aménagement (embrayage automatique et changement de côté de la pédale d’accélérateur pour les amputations droites).

Les suites opératoires...

PENDANT...

La durée de l’intervention dépend du type de chirurgie réalisée et de l'importance de la reconstruction. Elle est rarement inférieure à 12 heures et peut être plus longue.

APRÈS...

Quand vous vous réveillez de l’opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu’au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place dans la plaie chirurgicale pour drainer le sang et les liquides qui s’accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l’évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l’infirmière. La plupart des drains sont retirés au 4ème jour.
Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites.
En général, la durée d’hospitalisation est de 8 à 10 jours mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider.

Mise à jour

15 novembre 2023