L'hépatoblastome

Les tumeurs du foie de l'enfant

Ces tumeurs sont très rares chez l’enfant et ne représentent qu’environ 2 % des cancers. Le type de tumeur varie en fonction de l’âge et sont malignes 2 fois sur 3 .
L’imagerie médicale joue un rôle important dans le diagnostic, le bilan d’extension, et le suivi sous traitement. L’échographie est l’examen de première ligne et permet d’orienter le diagnostic et d’adresser l’enfant dans un centre spécialisé.
La prise en charge des ces tumeurs doit se faire en centre très spécialisé car elle implique la participation des oncopédiatres, des chirurgiens pédiatriques et des radio-pédiatres

C'est un cancer du foie très rare de l'enfant

EN BREF... 

C'est une tumeur rare affectant surtout les garçons... 
Son incidence annuelle est de 1,5 cas pour un million d'enfants âgés de moins de 15 ans. On diagnostique, en France, 10 à 15 nouveaux cas par an, survenant principalement avant l’âge de 2 ans.
L’âge médian au diagnostic est de 18 mois et 90 à 95 % des hépatoblastomes surviennent avant l’âge de 4 ans.

Sa nature
C'est une tumeur embryonnaire associant des cellules de type épithélial et des cellules de type mésenchymateux dérivé du blastème (amas, de cellules provenant du mésoblaste, pas encore différenciées, à l'origine des cellules composant un organe ou une partie du corps). Les spécialistes distinguent deux formes

• Les formes purement épithéliales
• Les formes mixtes épithéliales et mésenchymateuses et, en fonction du contingent épithélial, quatre types histologiques sont individualisés : fœtal, embryonnaire, à petites cellules indifférenciées et macrotrabéculaire.
   

La transformation des cellules hépatiques en cellules tumorales est essentiellement liée à l’activation de l’oncogène ß-caténine associée à des mutations rares d’autres gènes (NFE2L2, TERT, GPC3, RPS6KA3 ou CREBBP).

 LES FACTEURS DE SUSCEPTIBILITÉ

L'hépatoblastome peut survenir dans le cadre de plusieurs syndromes de susceptibilité

• Le syndrome Wiedemann-Beckwith
• La polypose adénomateuse familiale(PAF)
• Le syndrome de Li Fraumeni
• La trisomie 18
• Dans un contexte de maladies métaboliques comme la glycogénose, la tyrosinémie, le syndrome d’Alagille (SAG)
• La neurofibromatose, l'ataxie telangiectasie
• L'anémie de Fanconi
   

LE DIAGNOSTIC & SA PRISE EN CHARGE

LES SYMPTÔMES

La maladie se traduit, le plus souvent, par une augmentation du volume de l'abdomen mais elle peut aussi se révéler par :

• L'existence d'une masse hépatique, palpable par le pédiatre
• Des douleurs abdominales
• Plus rarement, une puberté précoce.
   

Les symptômes généraux, comme de la fièvre, des douleurs, un ictère, une perte de poids ou une perte d'appétit [anorexie], sont plus rares. Dans ce cas, les taux sanguins d'un marqueur tumoral, l'alphafoetoprotéine (AFP), sont très élevés.

LE DIAGNOSTIC

Le dosage de l'AFP
L’examen essentiel pour le diagnostic est le dosage de l’AFP qui est élevée dans plus de 90 % des cas d’hépatoblastomes et dans 60 à 80 % des carcinomes hépatocellulaires.

L'imagerie médicale
A l’échographie abdominale l'hépatoblastome se présente le plus souvent comme une masse volumineuse d’échostructure solide, hyperéchogène.
Le scanner et/ou l’IRM permettent de mieux définir la localisation de la tumeur par rapport à la segmentation hépatique et pour rechercher une atteinte des vaisseaux (veines sus-hépatiques, veine porte et/ou veine cave inférieure). Au scanner, la lésion reste hypodense par rapport au foie sain et la différence de densité se majore après injection de produit de contraste.

La stadification "PRETEXT"

La classification PRETEXT ( PRETtreatment ExTent of disease ), proposée en 1990 par la SIOPEL (Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique), est réalisée avant l'intervention à partir des résultats des examens d'imagerie médicale.
Le foie est divisé en quatre secteurs et le groupe PRETEXT est défini par le nombre de secteurs hépatiques occupés par la tumeur.

• Le stade I : la tumeur ne touche qu’un seul secteur hépatique
• Le stade II : la tumeur touche deux secteurs hépatiques adjacents
• Le stade III : la tumeur touche trois secteurs hépatiques adjacents ou deux
• Le stade IV : la tumeur touche les quatre secteurs hépatiques
   

 Les éléments suivants permettent d'affiner la stadification :

• E = une extension extra-hépatique de la tumeur
• M = métastases
• V = atteinte des 3 veines sus-hépatiques
• P = atteinte du tronc porte ou de ses 2 branches
   

 Cette classification permet de prévoir l’opérabilité et a une valeur prédictive sur la survie à long terme.

PRETEXT avant l'intervention

PRETEXT

Le système de classification préopératoire
L'un des objectifs du bilan initial est classer la tumeur selon le stade PRETEXT (Pre-Treatment Extent of Disease) qui évalue 'extension de la tumeur dans le foie avant la chimiothérapie préopératoire (néo-adjuvante). Il permet ainsi de juger de l'opérabilité et de rechercher des localisations métastatiques.
Cette classification repose sur le nombre de secteurs atteints ; il existe quatre secteurs qui regroupent chacun deux segments :

• le secteur latéral gauche (segments 2 et 3)
• le secteur médian gauche (segments 4a et 4b)
• le secteur antérieur droit (segments 5 et 8)
• le secteur postérieur droit (segments 6 et 7).
   

 Quatre groupes (I–IV) sont individualisés en fonction du nombre de sections hépatiques saines et décrit l'extension en dehors du foie avec les lettres suivantes :

• V 1, 2, 3 : extension à la veine cave et/ou aux veines sus-hépatiques
• P 1, 2 : d'extension au système de la veine porte
• E 1, 2 : en cas de maladie intra-abdominale extra-hépatique
• C 1 : atteinte du lobe caudé (segment 1)
• M 1 : métastases à distance.
   

Facteurs obérant le pronostic
Les facteurs reconnus sont :

• Un taux d'AFP < 100 ng/mL
• Enfant de plus de 8 ans
• L'existence d'une atteinte vasculaire (V3 ou P2)
• La présence d'un envahissement extra-hépatique
• En cas de métastases, le plus souvent au poumon (lésion d'au moins 1 cm ou plusieurs dont au moins une est ≥ 5 mm)
• Une histologie défavorable
  
   

Son traitement

Le traitement habituel comprend

• Une chimiothérapie préopératoire de deux à trois mois, à base de cisplatine
• L’ablation chirurgicale de la tumeur qui doit permettre l’exérèse de la totalité du tissu tumoral et la conservation des pédicules nécessaires à l’irrigation et au drainage du foie restant
• Une courte chimiothérapie postopératoire
   

 Lorsque la tumeur est trop importante, une transplantation hépatique est, alors, indiquée.  

Ensuite...

LES RECHUTES

De nos jours, après un traitement dans un centre de référence, elles sont rares. Elles surviennent, en moyenne, dans les 3 ans qui suivent le diagnostic et le traitement.
Il s’agit le plus souvent de rechutes locales et/ou de métastases pulmonaires traitables.

LE SUIVI DU TRAITEMENT

La surveillance après la fin du traitement comporte

• Un dosage de l’alpha-foetoprotéine (AFP) tous les 2 à 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les 6 mois, la 4^ème année et la 5^ème année
• Un radio de thorax et une échographie abdominale tous les 3 mois pendant les 2 premières années, tous les 6 mois la 3 ^ème année puis tous les ans la 4^ème et la 5^ème année
• La surveillance de la toxicité des traitement nécessite
  • Un contrôle annuel de l’audiogramme, pour les sels de platine
  • Une échographie cardiaque chez les enfants ayant reçu de l’adriamycine
  • Le dosage du magnésium dans la première année qui suit la fin du traitement (sels de platine)

Mise à jour

20 septembre 2022