Le néphroblastome (tumeur de Wilms)

LE NEPHROBLASTOME

GÉNÉRALITÉS

Le néphroblastome a été décrit pour la première fois en 1899 par un chirurgien allemand, le docteur Max Wilms (1867 - 1918). Cette maladie porte maintenant son nom.
C’est un cancer du rein qui survient entre 1 et 5 ans ; 98 % de cas sont diagnostiqués avant 8 ans.
Il représente 5 à 10 % des tumeurs malignes de l'enfant soit environ 7 nouveaux cas par an par million d’enfants (100–120 nouveaux cas/an en France).
Son incidence annuelle est estimée à 8 par million d’enfants. Il touche les deux sexes.
Très rapidement évolutif, il peut aboutir à une tumeur atteignant parfois plus d'un kilo. C’est, de ce fait, une urgence diagnostique et thérapeutique.

L'ORIGINE DE LA TUMEUR…

La tumeur de Wilms se développe à partir d'une des deux structures composant le métanéphrose* qui est l'ébauche fœtale du rein.
La tumeur se développe à partir d'un tissu embryonnaire, le blastème* métanéphrogénique, dérivé du mésoblaste*** qui est à l'origine du tissu rénal.
Le développement de cette tumeur est déterminé par des anomalies d’une famille de gènes suppresseurs de tumeurs (W) portés par le chromosome 11 qui contrôle la différenciation du rein au stade embryonnaire.

* Partie du rein embryonnaire qui se développe après le pronéphros et le mésonéphros. Elle va former le rein définitif.
** Tissu ou groupement cellulaire qui, par des phénomènes d'induction, de migration, de différenciation et de spécialisation, donnera naissance à un organe
*** Feuillet embryonnaire intermédiaire situé entre le feuillet externe (ectoderme) et le feuillet interne (endoderme)

Les facteurs de risque

L'origine de la maladie demeure inconnue. Ce cancer est le plus souvent sporadique. Néanmoins, dans moins de 10 % des cas, il existe de rares formes familiales et des associations à des malformations congénitales génito-urinaires comme :

• Le syndrome de Wiedemann-Beckwith : gigantisme néonatal, hypertrophie des viscères et du pancréas
• Le syndrome WAGR : tumeur de Wilms, Aniridie (absence d'iris), anomalie Génito-urinaire, Retard mental)
• Le syndrome de Denys-Drash, lié à des altérations constitutionnelles délétères du gène WT1, est caractérisé par l’association d’une néphropathie de type sclérose mésangiale diffuse, pouvant évoluer vers une insuffisance rénale précoce, et de troubles de la différenciation sexuelle (dysgénésie gonadique mixte avec ambiguïté des organes génitaux externes et caryotype 46, XY.
   

Ces différentes malformations pourraient être en relation avec le défaut d'un gène régulateur de prolifération ou de maturation situé sur le bras court du chromosome 11 (gène wt1).

LES SYMPTÔMES

SOUVENT ABSENTS

Souvent, cette maladie est découverte par un parent ou à l'occasion d'un examen médical systématique qui constate une masse dans le ventre de l'enfant. Plus rarement, du sang dans les urines ou une hypertension artérielle peut révéler la maladie.

LE BILAN DE DÉPART

Les examens radiologiques (échographie, scanner abdominal ou IRM) et biologiques permettent de reconnaître l'origine rénale et d'éliminer d'autres tumeurs de la même région (neuroblastomes, lymphomes, rhabdomyosarcomes ou tératomes).

LE BILAN D'EXTENSION

Il a pour objectif la recherche de métastases et comprend en général :

• L’étude échographique du foie et du rein controlatéral (seconde localisation ou néphroblastomatose).
• Une radiographie de thorax car les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes ou un scanner thoracique

LES STADES ET LES FACTEURS PRONOSTIQUES

LES STADES

Les néphroblastomes sont classifiés en 5 stades définis par la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP).

• Stade I : 50 % des cas - tumeur limitée au rein qui peut être complètement retirée chirurgicalement
• Stade II : 20 % des cas - tumeur dépassant la capsule rénale et envahissant la graisse péri-rénale, mais peut être complètement retirée
• Stade III : 15 % des cas - tumeur dépassant la capsule rénale et est incomplètement retirée soit sur le plan macroscopique, soit sur le plan microscopique
• Stade IV : 10 % des cas - métastases hématogènes au niveau du poumon, du foie ou des os
• Stade V : 5 % des cas - atteinte synchrone  des deux reins
   

 LES FACTEURS PRONOSTIQUES

Les facteurs de pronostic comprennent :

• Le stade d'extension locale, le volume de la tumeur au moment du diagnostic
• L'existence de métastases ganglionnaires ou à distance
• Les caractéristiques microscopiques de la tumeur : 
  • La perte d’hétérozygotie (LOH), lorsqu’un allèle  (version, d’un gène ou de plusieurs gènes dans les cellules tumorales) n'est plus fonctionnel. La conséquence est qu’un gène qui aide normalement à limiter la croissance des cellules cancéreuses (gène suppresseur de tumeur), ne fonctionne plus. Il existe un lien établi entre la  perte d’hétérozygotie dans les chromosomes 1p et 16q et une augmentation du risque de récidive et un pronostic plus réservé par rapport aux enfants dont la tumeur de Wilms est d’histologie favorable.
  • La présence d’un trop long fragment de chromosome comme l’ajout d’un fragment du chromosome 1q est associé à une augmentation du risque de récidive
     

SON TRAITEMENT

LES MOYENS

La chirurgie qui chirurgie programmée et réglée, faite après une chimiothérapie néo-adjuvante. elle consiste en une néphrectomie élargie.
Le néphroblastome est très chimio-sensible. Les principaux médicaments actifs et utilisés sont : la vincristine, l’actinomycine D, et l’adriamycine.
Le néphroblastome est aussi très radio sensible et même radio-curable. Le traitement se fait selon des protocoles extrêmement précis avec une grande efficacité pour des doses assez faibles (15 à 30 grays).

EN PRATIQUE...

Les années 1960..
Le néphroblastome a été la première tumeur solide pour laquelle l'efficacité d'une chimiothérapie adjuvante a été démontrée. A la fin des années 60, la guérison du néphroblastome n'était obtenue que dans moins de 50 % des cas par la chirurgie associée, dans certains cas, à la radiothérapie. Quelques cas bénéficiaient également d’une ou plusieurs cures d'actinomycine D.

Maintenant...
Dans tous les cas , une chimiothérapie préopératoire (néoadjuvante - première) de 4 à 6 semaines par vincristine et actinomycine D (+ adriamycine en cas de métastase), afin de diminuer le volume tumoral et donc le risque de rupture tumorale lors du geste chirurgical. Cette séquence thérapeutique sera suivie d'une néphrectomie (ablation du rein). Selon le stade local défini en post-opératoire :

• Stade I : chimiothérapie adjuvante à 2 médicaments (vincristine - actinomycine D)
• Stade II : chimiothérapie adjuvante à 3 médicaments (vincristine - actinomycine D - adriamycine)
• Stade III : radiothérapie et chimiothérapie adjuvante à 3 médicaments
• Stade IV : chimiothérapie pré et post-opératoire à 3 médicaments avec exérèse ou irradiation des métastases en cas de régression incomplète.
• Stade V : néphrectomie partielle bilatérale et traitement selon le stade local de chaque côté. En cas d'une histologie défavorable, un renforcement de la chimiothérapie par d'autres médicaments (carboplatine, ifosfamide, vépéside) peut être proposé.
   

LE SUIVI

Les spécialistes recommandent un suivi clinique et radiologique pulmonaire toutes les six à huit semaines la première année puis tous les trois à quatre mois la deuxième année, deux à trois visites dans la troisième année puis une fois par an ultérieurement.
L'échographie abdominale est nécessaire tous les deux à quatre mois pendant deux ans pour les stades III et les stades IV.

LES RECHUTES ÉVENTUELLES

Elles surviennent essentiellement dans les stades III et IV et sont très rares dans les stades I et II.
Il s'agit soit d'une récidive locorégionale, dans la loge de néphrectomie, soit, plus rarement d'une atteinte de l'autre rein.
Les métastases ont le même tropisme pulmonaire, hépatique, ou très rarement osseux, que dans les formes initialement métastatiques.

 

@ Pour info : RCP tumeurs de Wilms (tumeurs rénales) Institut d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, 1 place Joseph Renaut, 69008 Lyon
Tél : 04 26 55 67 24 - Fax : 04 69 16 65 68 E-mail : valerie.leonie@lyon.unicancer.fr 

Mise à jour

12 août 2022